急性肾衰竭诊断思维程序.doc

急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能急剧坏转,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1992 年我国肾病学界讨论规定, ARF 时血清肌酐(SCr)值应每日上升 44~88μmol/L (~)。
一、急性肾衰竭的分类
ARF 可分为三大类:
肾前性:系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少导致的 ARF ,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。
肾后性:系指尿路梗阻引起的 ARF 。
肾性:系指各种肾脏组织病变导致的 ARF 。肾性 ARF 按主要病变部位又可分为六种:肾小管性 ARF (如急性肾小管坏死),肾间质性 ARF (如急性间质性肾炎),肾小球性 ARF (如急进性肾炎或重症急性肾炎)及肾血管性 ARF (包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿,及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等),此四种 ARF 较常见。此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。
二、急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,ARF 是一个肾内科急症,更需按正确诊断思路迅速做出诊断,以利治疗。ARF 及其病因可参考下列思路进行诊断:
(一)是不是急性肾衰竭?
如果一个病人在医师密切监护下,观察到肾功能迅速坏转,并达到 ARF 标准,则确诊毫无困难。但是,不少病人病史不清,无法判定既往有无肾脏病,而就诊时已肾衰竭,那么,此时肾衰竭是 ARF 或慢性肾衰竭(CRF)即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助:

下面资料可供鉴别参考:
①有否夜尿多病史?夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍,有此病史者多为 CRF 。
②是否早期出现少尿?少尿系指每日尿量少于 400 毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿,而CRF病例唯到终末期(肌酐清除率<10ml/min =才呈现少尿,因此,如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为 ARF 。
③是否出现贫血? CRF 几乎均有贫血,肾小球性及肾血管性 ARF 也多出现贫血,而肾小管性及肾间质性 ARF 则多无贫血或仅轻度贫血,因此不伴贫血的肾衰竭,多提示肾小管性或肾间质性 ARF。
这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性,但仍有参考价值,不应忽略。

虽然各种影象学检查均能检测肾脏大小,但是临床常用 B 型超声检查。
ARF 时肾脏常明显充血、水肿,故双肾体积常增大;而 CRF 时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化,故双肾体积常缩小。为此,双肾体积增大者多为 ARF (肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致 CRF 早期,有时双肾体积亦大,应予鉴别),而双肾体积缩小者均为 CRF 。
但是,必须注意有时 ARF 及 CRF 早期,病人肾脏体积并无增大或缩小,此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助,而必须依赖其它检查。

主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查,近年又有头发肌酐检查的报道。指甲(头发)肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时(即肾脏大小正常时)才应用。指甲(头发)肌酐正常而 SCr 明显增高者,提示 ARF ;指甲(头发)肌酐及