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消化内科医疗质量评价体系和考核标准.pdf


文档分类:医学/心理学 | 页数:约28页 举报非法文档有奖
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】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。:..青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准考核指标考核要点考核方法分值一、学科建设(12分):2分①每个学科学术骨干以上成员每年在省级以当年科室发表论文篇数不达标上期刊上发表本学科论文不少于1篇;酌情扣分。②承担至少2项省级以上科研课题,并获省级无申报或完成课题扣1分。奖项以上。:2分①完成三级医院标准中本学科所有技术工程;未能完成相关技术工程,酌情扣分。②科室成分输血率≥95%。成分输血率≤95%。③各项医疗统计指标达到主管部门标准;各项医疗统计指标不达标酌情扣分。1/28:..④甲级病案率≥95%,无丙级病历。甲级病例≤95%,出现丙级病历扣1分。⑤三基考试,考核合格率100%。考试合格率未达标,。:学科队伍、人才梯队结构合学科队伍建设不合理、人才梯队2分理,在职称、学历和年龄结构等方面得到优化。落后等酌情扣分。:每年有计划地邀请专家或自未能完成学术讲座、进修,扣2分行举办学术讲座不少于3次,。修2-3人次。:制作教案内容相关课件,。2分案及临床见****实****医师的带教工作。:内镜中心仪器设备完好率,使用设备保管不到位、使用率低酌情2分率达标。扣分二、制度建设(5分)2/28:..。使用非卫生技术人员从事诊疗法律、法规和规章。、护师均已注册。活动的,当月质控考评为零。、护士无超范围执业。、违法医疗广告。册的,当月质控考评为零。。。围执业的,当月质控考评为零。。发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零。。工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核酌情扣分。心制度,内容包括:首诊负责制,三级医师查凡出现此类情况者,当月质控考1分房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,评为零。危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论科室规章制度、岗位职责不完3/28:..制度,处方制度,查对制度,病历书写基本规善,酌情扣分。核心制度确实的范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审不得分,少一条扣1分。核制度,临床药师管理制度,交接班制度。。重点是《中华人民共和国执业医师每月随机抽查医护人员1-2名,2分法》、《中华人民共和国传染病防治法》、医疗不熟悉相关制度者,酌情扣分。事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《医院感染管理办法》。:..卫生管理法律、法规、规执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗能遵循医疗卫生管理法律、法章、诊疗护理规范和常规。护理规范和常规。规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。三、科室管理(12分)。1分急预案(医疗和非医疗事助预案。件)及医疗救援任务。。无联系渠道酌情扣分。、制度和无科室梯队建设目标、制度和实1分梯队建设制度、继续教育实施措施。施措施的酌情扣分。制度并组织实施。。施目标的酌情扣分。、科未进行考评的不得分。1分研、继续教育进行考评。5/28:..(含省级)继未达到规定要求的酌情扣分。1分水平领先。续教育工程的能力。(含省级)学未达到规定要求的酌情扣分。1分术组织任委员以上职务。四、医疗质量管理(一)门诊医疗质量与持续改进(12分),《门诊医疗工作管理规定》,未按规定执行者不得分,不服从1分安排专业技术人员,提高服从门诊部统一安排。门诊部安排者视其情节轻重,酌门诊确诊能力,保证门诊情扣分。诊疗质量。,坚持专家门诊,不套排,发现不按时出诊,套排,顶替者2分不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、不得分。6/28:..实****生上门诊。,门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣1分分。“合理检查,合理治疗,合理用无监督措施不得分,监督不到位1分药”有具体的监督措施。视其情况酌情扣分。。1分案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。≥60%。未达比例者不得分。,医生不能擅自离发现医师擅自离岗者不得分。1分岗。。,并符合要求。不符合书写规范酌情扣分。,符合要不符合书写规范酌情扣分。1分7/28:..求。《中华人民共和国传染病防治法》,疫未及时上报疫情者不得分。诊制度,符合医院感染控情报告及时准确并有登记。制要求。、分诊制度,发现传染病人或未严格遵照预检、分诊制度,酌1分疑似传染病患者,一定到指定隔离室诊治,并情扣分。做好必要的隔离和消毒。,根据门诊病人就未执行好消毒隔离措施,。消毒隔离措施。,酌情扣分。。8/28:..(二)病区医疗质量与持续改进(27分)、。未执行三级医师负责制度不得1分护士,按照制度、程序与分。,并未在规定时间内执行的酌情扣1分规范的服务。根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在分。2小时内执行。,立即通知上级医师到达现场处置情况酌情扣分。病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。。3分核准住院诊疗(药物、手果及诊疗方案,72小时内应有副主任医师评术、介入、康复)计划/方估结果及诊疗方案,并逐步实施。9/28:..,并有副主任未成立抢救小组的不得分,未随2分医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病时对病情变化进行记录的酌情情变化,及时调整治疗方案。扣分。,科室应进行科室未进行疑难病例讨论的不2分疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。得分。,辅助检查及初始诊疗效无诊疗路径的不得分,诊疗秩序2分床路径指导临床诊疗工果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点混乱的不得分。作,应用临床路径使诊疗尽力达到诊疗流程的标准化。流程标准化。,必须遵循相关医疗未能落实相应核心制度的,视其5分原则,特别是核心制度必须落实。情况发现一条未执行该项不得1)交接班制度:施行晨交班制,每日应有值分。对核心制度落实不到位的,班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有视其情况酌情扣分。记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁/28:..2)查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任医师及以上职称医师查房;住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看一次,危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房,周末应有主治医师以及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3)疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。4)术前病例讨论制度:择期手术应进行术前/28:..对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5)会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。6)转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医教处同意执行。7)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查;血袋必须及/28:..时回收;输血应有相关记录。8)死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。4.《。应及时完成病历书未在规定时间内完成相应记录3分规范》写,要求24小时内完成入院记录,8小时内的,视其情节轻重酌情扣分。完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。在院病程满一个月需进行阶段小结。,如实记录病人的诊一旦出现伪造病历,提前书写病2分疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及历,电子病历复制的均不得分。/28:..提前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。,妥善保存出现泄密或相关病历资料医师2分病历,不泄密。的视其情节轻重酌情扣分。。2分权益。重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径,并有记录。、治疗及用药患者及家属应有知情无相应知情同意记录的不得分,1分权,并签定知情同意书。无患者或患者法定代理人签字的不得分。(三)(室)的医疗质量控制实行院无专职负责人不得分1分与持续改进(12分)科二级管理体系。(室)的医人,科室的医疗质量管理小组要进行质量监督疗质量控制体系与管理;医院的医疗管理部门要重视并加强消/28:..化内镜中心(室)的医疗质量管理。(室)应建立健全岗位职责,规章制度不健全、诊疗不规范,、规章制度和应急预案,做无应急预案不得分。到依法执业,严格落实卫生部的核心制度和患者安全目标。(室)使用的设备、耗材与药查阅手续和现场评估,,渠道与相关手续分。规范,并在有效期内。,。长酌情扣分。,,并应书面告知患者或家属术前准备及注意事项。/28:..,,并询问病史,与患者或家属进行沟通,完成患者身份、检查与治疗部位、适应证与禁忌证、知情同意的确认。,。,严格掌握消未按要求积极开展工程的不得1分化内镜下诊疗术的适应症,消化内镜检查与治分,不能严格掌握介入指征不得疗时,应严格遵守本单位的消化内镜检查与治分。疗技术分级管理规定、各项操作指南和术前讨论确定的治疗方案。,应注意观察患者病按现场评估结果酌情扣分1分16/28:..情,保护患者隐私。,发生医疗差错、意按现场评估、提问医务人员结果2分外情况或严重并发症,应积极组织抢救,并立酌情扣分即向上级医师和科主任汇报,及时准确记录抢救经过。重视临界事故。。查阅病历10份,:患者的基本查阅病历10份,酌情扣分2分情况,即姓名、性别、年龄、就诊登记号;消化内镜的基本情况,即检查号、操作日期、操作医师与助手;消化内镜操作过程、内镜型号、消化内镜发现、获取组织标本的情况、使用药物情况;消化内镜诊断及下一步诊治建议等。,应与患者或家属沟按现场评估结果酌情扣分1分17/28:..通,交待术后注意事项,做好术后随访记录的登记。实施麻醉下消化内镜检查与治疗的患者应在麻醉恢复室中恢复到符合标准后方可返回。五、设备管理(5分)、心电监护仪、静脉泵等设备专人管理,,定期维护。得分。,遵守医疗设无专人管理,。者不得分。,以保证所用器械在使用前能量者,酌情扣分。达到相应的消毒、灭菌合格的要求,保障病人18/28:..安全。。胃镜、肠镜、超声内镜、十开展业务不齐全者酌情扣分。、小肠镜、胶囊内镜和信息系统。(室)应配备麻醉机和心电监护仪。分。(室)应配备抢救设备与药品,:除颤仪、气管插管器具、简易人工呼吸器、分。必要的抢救药品和建立静脉通路的器具与一次性耗材等。(室)应有独立的消化内镜操不达标者酌情扣分。、清洗消毒间和储存间(柜)。开展麻醉下消化内镜诊断与治疗工程的消化内镜中心(室),还应设有独立的麻醉术后恢复间。19/28:..。、稳压电源装置、吸引和供氧装置,周围要有足够的空间以便实施各项抢救措施。六、患者安全目标与持续改进(5分),,必须严格执行查对制未执行查对制度不得分,。度,应至少同事使用姓名、性别、床号3种方查对制度酌情扣分。法确认患者身份。,应与患者未签署知情同意书不得分。1分或其家属沟通,并签署知情同意书。。,并上报。分。(或处方):..注意药物配伍禁忌。果不得分。“危急值”“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。。“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。“危急值”报告结果不确定时,。施造成不良后果不得分。((不良)事件。未主动上报(不良))事件,鼓励患者参与良后果视其情节轻重酌情扣分。医疗安全活动。,为患者及其家属提供相未对患者及家属提供相应的健1分应的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出康教育视其情况酌情扣分。正确理解与选择。七、合理使用抗菌药物,。掌握非限未严格执行分级管理制度视其2分开展耐药菌株监测。(10制类抗生素,限制类抗生素及特殊类抗生素使情况酌情扣分。分)用指征。21/28:..。2分则。3.***喹诺***类抗生素必须符合卫生部要求。除违反***喹诺***类抗生素使用要2分社区获得性肺炎,泌尿道感染和消化道感染可求的视其情况酌情扣分。以使用***喹诺***类抗生素外,其它感染使用***喹诺***类药物时必须要有病原微生物的支持。,特别是未开展送检及培养不得分。2分血、尿、便、痰或其他体液。(MDRO)的监测,不配合医院耐药菌检测的不得2分服从医院感染办公室的工作要求。分。总分100分22/28:..附件一:;;;;%;%;%;%;%,全血和成分输血适应症90%,血袋回收率100%;%;%;%。23/28:..附件二:;;(气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等);(烫伤、坠床、***、走失等);;(手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率);(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等);(急诊内镜比率);;。24/28:..附件三:三级医院评审指标【三级重点专科】,内分泌实验;(肝血管造影);,腹腔镜诊疗(可配合外科);:食管静脉曲张出血硬化疗法;急诊内镜止血术;粘膜切除法(早期胃、结肠癌);乳头及切开取石,胆道内外引流术;食管狭窄扩张术,内支架置放术;;(TIPS)(可选);(液体、固体)。25/28:..(ERCP);(TAE)(放射科导管造影);;(可配合肝胆外科);、PTCD;;。附件四:临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部单病种临床路径/28:..—门静脉支架植入术(TIPPS);;;;—治疗梗阻性黄疸;(ELGP);;;;;;;/28:..(ERCP);;;。/28

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