下载此文档

精选妇产科完整病例3.doc


文档分类:资格/认证考试 | 页数:约6页 举报非法文档有奖
1/6
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/6 下载此文档
文档列表 文档介绍
该【精选妇产科完整病例3 】是由【小果冻】上传分享,文档一共【6】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【精选妇产科完整病例3 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。[键入文字]嘉林医科大学附属仁合医院妇产科完整病例姓名:民族:性别:籍贯:年龄:职业:婚姻:住址:入院日期:记录日期:病史陈述者:患者本人可靠程度:认为可靠主诉停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日,预产期2024-4-19。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反响,停经2月自然消失。停经后无***流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,℃,自服感冒冲剂,3天治愈。于停经24周来院产前检查,血压16/;停经28周产前检查发现血压高,,平时波动于16~~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现:,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,自觉难忍,遂平车送往本院就诊,,下肢水肿+,尿常规示:尿蛋白++。疑诊为“妊高症〞立即收入本科。自起病以来,大便正常,小便量少、色深,精神睡眠欠佳。[键入文字]嘉林医科大学附属仁合医院 过去史平时身体健康,3岁时患“麻疹〞,10天痊愈。否认“结核〞、“肝炎〞、“伤寒〞等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史。是否按期接种疫苗,供史不详。 系统回忆 五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史生于宁乡,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史13岁4-5】28-30,经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经2024-7-12,预产期2024-4-19。婚育史 30岁结婚,G1P0。丈夫30岁,体健。 家族史父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 ℃,脉搏90/min,呼吸18/min,(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。[键入文字]嘉林医科大学附属仁合医院 皮肤:色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。 头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。 眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反响良好。 耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。 鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。 口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。 颈部:对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺不肿大。 胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。 肺脏:视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。[键入文字]嘉林医科大学附属仁合医院 触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。 心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。 触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右〔cm〕肋间左〔cm〕ⅡⅢⅣⅤ 听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦音。 腹部视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。 触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。 叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。 听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 ***及肛门***发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。[键入文字]嘉林医科大学附属仁合医院 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。 神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 产科情况 腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规那么宫缩、全腹无压痛,先露头,局部入盆;胎位LOA;胎心140/min,音强、规那么;估计胎儿体重3600g。 直肠指诊宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。 骨盆外测量髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。 检验及其他检查 2024-5-1本院血常规:红细胞计数4×1012/L〔400万〕,血红蛋白125g/L,×109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。2024-5-1本院尿常规:蛋白++,糖,镜检无特殊。 病史摘要 患者女性,32岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。[键入文字]嘉林医科大学附属仁合医院初步诊断:+,重度签名:

精选妇产科完整病例3 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数6
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人小果冻
  • 文件大小22 KB
  • 时间2024-03-25