一例黄体期长方案降调节中多卵泡发育的病例报道及文献分析.pdf

该【一例黄体期长方案降调节中多卵泡发育的病例报道及文献分析 】是由【小泥巴】上传分享，文档一共【4】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【一例黄体期长方案降调节中多卵泡发育的病例报道及文献分析 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..生殖医学杂志2023年9月第32卷第9期一例黄体期长方案降调节中多卵泡发育的病例报道及文献分析罗颖怡,黄永汉,刘霓+(佛山市第一人民医院生殖医学中心,佛山528000)【摘要】黄体期长方案是辅助生殖中常用的促排卵方案之一,需用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)进行垂体降调节,会有极少的病例在降调节过程中出现多卵泡发育的情况。GnRH—a的“点火效应”和促卵泡生成素受体(FSHR)基因突变可能是发生这种情况的原因。本文报道1例多囊卵巢综合征患者在降调节中出现多卵泡发育经过谨慎评估及处理最终获得活产的病例。结果提示,如患者超声结果与激素水平相符,可考虑取卵,建议全胚冷冻后择期行冷冻胚胎移植,如需再次促排卵,可更换拮抗剂方案。【关键词】促性腺激素释放激素激动剂;点火效应;促卵泡生成素;卵泡发育【中图分类号】【文献标识码】A(JReprodMed2023,32(09):1430—1433)辅助生殖技术至今已应用40余年,每年全球有insemination,IUI)助孕治疗。第1周期IUI,采用促排数以十万计的“试管婴儿”诞生。黄体期长方案是最卵方案,有优势卵泡发育及排卵,未孕;随后第2周期常用的促排卵方案之一,应用促性腺激素释放激素IUI获得临床妊娠,顺产1孩,现体健。2019年因“继激动剂(GnRH—a)进行垂体降调节是该方案的特发不孕”在我中心就诊,三维超声输卵管造影示:双侧点,目的是为了使卵巢处于静息状态,一方面使卵泡输卵管通畅。2019年6月行IUI助孕,予注射用尿促发育同步化,另一方面抑制内源性早发黄体生成素卵泡生成素(丽申宝,珠海丽珠)75U/d×5d促排(LH)峰,有利于获得更多卵母细胞。GnRH—fl用药卵,复诊B超提示右侧卵巢有1个直径11mm优初期会出现短暂的促性腺激素一过性升高,即“点火势卵泡,、1个直径效应”,随后因大部分受体被结合,,遂减少促数量大幅度减少,对内源性和外源性GnRH—a失去卵泡生成素的剂量控制优势卵泡个数在3个以内,反应,此时达到降调节的标准,一般需要14d左待卵泡成熟后扳机行IUI,未孕。2019年7月开始右[J]。这时卵泡的募集与发育完全依赖外源性促性相继行2个促排卵周期IUI,均为卵泡未破裂黄素腺激素,即可以开始进行促排卵。然而有极少的病化。患者要求转行IVF助孕治疗。体格检查:身高例在降调节过程中出现多卵泡发育的情况,卵泡径150em,体重53kg,体质量指数(BMI);线与激素水平不但没有被压制,还呈现了促排卵的妇科检查未见异常;经***超声检查(D5):子宫大小效果。本文对1例多囊卵巢综合征患者在降调节中形态正常,双侧卵巢多囊样表现;基础性激素:FSH出现多卵泡发育并最终获得活产的情况进行报道,,,雌二醇(E).,并对类似病例进行文献综述,以期为临床工作提供睾***;抗苗勒管激素(AMH);一些启示。空腹血糖及胰岛素未见异常。男方精液检查:精子总一、×106/一次***,×106/ml,患者,女,34岁,已婚同居,***正常。2013前向运动精子活动力51%,正常形态精子百分率年因“原发不孕”在我中心就诊,平素月经周期欠规则,5~10d/30~40d,量中等,无痛经。***B超【收稿日期】202301-16;【修回日期】2023—05—17示双侧卵巢多囊样改变,自然周期监测无优势卵泡【基金项目】佛山市“十四五”医学高水平重点专科建设项目发育及排卵。予促排卵指导同房3个周期,有优势(FSGSPl45020)卵泡发育,其中2个周期卵泡未破裂黄素化。遂因【作者简介】罗颖怡,女,广东佛山人,主治医师,妇产科学专“排卵障碍”在我中心行人工授精(intra—uterine业.(’通讯作者)万方数据:..%。夫妻双方外周染色体检查正常。女方诊断:中,卵巢对FSH的最低反应剂量,;;。FSH阈值窗是指FSH裂黄素化综合征。男方诊断:;持续在阈值以上的时长。。数量、FSH代谢清除率不同,FSH阈值及阈值窗存该患者应用黄体期长方案促排卵,考虑其基础在较大个体差异。对于大部分患者来说,“点火效LH水平升高,予口服炔雌醇环丙孕***片(达英35,应”所带来FSH水平的升高及持续时间未能达到拜尔,德国)预处理3个月。在第3个月经周期的第FSH阈值和(或)阈值窗[2{],但对于出现此类罕见18天给予皮下注射GnRH—a(曲普瑞林,长春金赛现象的患者而言,GnRH—a的“点火效应”已足够促药业)。7d后复诊***超使其卵泡快速发育。另外,有学者认为,即便到降调声双侧卵巢未见囊肿形成,继续进行皮下注射节后期,垂体开始出现抑制状态时,FSH的分泌只GnRH—,7d后再次复诊(期间无月经来被抑制40%~60%,GnRH—a对FSH合成的压制潮),经***超声检查示内膜7mmB型,右侧卵巢作用比LH小得多,同时FSH调节的旁分泌也不会内可见1个直径18mm、、4个受到影响[4I。2019年燕敏等[5]对1例同类患者进直径17mm、、3个直径15mm、行FSH受体(FSHR)基因检测,、、2个直径因存在两个变异位点,提示FSHR变异可能改变患11mm的卵泡;左侧卵巢可见1个直径19mm、者的FSH阈值及阈值窗。2018年Alviggi等[6]、2个直径18mm、、、1个直径16mm、关,FSHRAA型纯合子患者较GG型纯合子、AG4个直径15mm、、2个直径型杂合子患者促排卵后的获卵数及MⅡ。当天激素水加,使用促性腺激素时间显著缩短,但有效的基因测平检测:,孕***,序方式仍需进一步确定。,。与患者夫妇充分在FSHR基因的突变,导致卵泡簇发育的FSH阈沟通后给予人绒毛膜促性腺激素(HCG,珠海丽值降低,在GnRH—a短暂的“点火效应”作用下出现珠)6000U扳机。36h后行取卵术,获卵21枚,多卵泡发育。建议对于此类患者可考虑进行FSHRIVF受精,形成lo个2PN,最终形成2个D3胚胎,基因检测,可以更为精准地评估患者的卵巢反应性,1个囊胚,行全胚冷冻。3个月后行冷冻胚胎移植指导临床进行个体化治疗。另一方面,GnRH—a降术,采用人工周期方案进行内膜准备,于月经第3天调节作用通常开始在给药后7~8天,14d左右达到开始服用戊酸雌二醇(补佳乐,拜尔,德国)2mgbid,降调标准[7]。但本例患者在进行垂体降调节后14d逐渐递增至4mgbid,共14d,子宫内膜厚度达时未达降调标准,考虑其GnRH—a受体异常或数目9mm时使用黄体***注射液60mg/d转化内膜,3d较多。据文献报道,极少数女性对垂体降调节存在后解冻并移植1枚8细胞胚胎,继续予黄体支持。延迟反应,这可能与LH受体(LHR)突变、功能性最终获得临床妊娠,于孕39州周剖宫产1活婴,现的LHR减少和LH生物活性下降有关[8]。另外,体健。近年研究发现,GnRH—a受体除了在垂体表达,还存二、讨论在于人类卵巢和子宫,GnRH—a可能通过受体对卵巢本病例的特点是在降调节过程中,尚未进行促自身的旁分泌及自分泌功能起调节作用。GnRH—a排卵即出现多卵泡发育。,在既往促排卵周期个机制‘9m]。中,较低剂量的FSH(75U)可使其多达5个优势针对此类患者,本研究查阅国内外文献,共发现卵泡发育。因此推测该患者卵泡发育速度较快,且21例相关报道[2’5’11-z33,其中中文文献报道8例,外FSH阈值较低。当垂体未产生抑制作用时,仅依赖文文献报道13例,加上本院1例患者共22例,其中GnRH—a每天的“点火效应”,卵泡已经得以快速发有3例患者第2周期降调节后仍出现同样情况,因育。当开始抑制垂体时,卵泡依赖低水平的FSH也此一共25个周期。患者年龄23~36岁,其中诊断可以继续发育成熟。FSH阈值是指在促排卵过程为多囊卵巢综合征6例,应用短效GnRH—a12个周万方数据:..生殖医学杂志2023年9月第32卷第9期期,长效GnRH—a13个周期。GnRH—a持续应用时GnRH—a的“点火效应”。间为8~18d,优势卵泡1~40个。5个取消周期,综上所述,在GnRH—a降调节中出现多卵泡发20个取卵周期,其中2个周期未获卵,18个获卵周育时,卵泡簇发育的FSH阈值较低且卵泡发育速期中有17个周期有可利用胚胎,11个新鲜胚胎移度较快,GnRH—a诱发的“点火效应”恰好足以启动植周期,其中3个周期宫内妊娠并活产;8个冷冻胚卵泡的生长发育,当垂体开始产生抑制作用时卵泡胎移植周期,其中7个周期宫内妊娠并活产(2例患已经发育到足够大小,依赖低水平的FSH也可以继者新鲜周期移植未孕,冷冻胚胎周期移植1次获得妊续发育成熟。这其中可能与FSHR、GnRH—a受体娠),%(10/19)。或LHR异常有关,有关受体基因检测的方式及临基于上述文献报道,对于使用GnRH—a降调后床应用需要进一步的数据支持。虽然暂无法准确预出现多卵泡发育的患者,如果超声结果与激素水平测此类情况的发生,但是当发现一个患者的窦卵泡相符,提示获卵机会较高时可进行取卵,这样可以避径线较大,且既往促排卵周期仅需要低剂量FSH则免取消周期,也节省了患者的治疗时间与费用,但扳有较多数量的卵泡快速生长时,应警惕这种情况发机前需与患者充分沟通取卵失败以及胚胎质量欠佳生的可能。目前该类病例数较少,临床处理策略尚等风险。另外,本例患者获卵21枚,2PN10个,正无定论,但大多数病例如判断及处理恰当,均能获得常受精率偏低,考虑该患者进行扳机时大部分的卵理想的结局。建议如果超声结果与激素水平相符,泡尚未足够成熟,但权衡了卵巢过度刺激的风险,未可考虑取卵并行全胚冷冻,注意扳机时机及HCG继续降调节或促排卵,而是选择了较低剂量HCG的用量,择期行冷冻胚胎移植,以降低新鲜周期移植6000U扳机后取卵。建议如果出现此类特殊病例时子宫内膜种植窗与胚胎发育的不同步性。如该周考虑取卵时,慎重衡量扳机时机及HCG用量,以利期未获满意结果需重新促排卵,建议采用拮抗剂方于获得最佳的临床结局。案避免GnRH—a的“点火效应”。此类患者在GnRH—a降调节中均无月经来潮,子宫内膜未经脱落,仍是上周期的内膜,有可能影响【参考文献】胚胎种植[24|。患者均在垂体降调节8"--18d后扳机[1]BelehetzPE,PlantTM,NakaiY,,如选择新鲜周期移植,相当于在月经的第continuousandintermittentofdeliveryhypopthalamic35~45天进行移植,长时间孕***的作用可能影响了gonadotropin-releasinghormone[J].Science,:子宫内膜容受性,错过了种植窗,降低了妊娠率[25|。,子宫内膜种植窗与[2]AlmagorM。-containing胚胎发育不同步,可能不适合新鲜胚胎移植。有研follicleduringgonadotrophin—releasinghormoneagonistadministration[J].HumReprod,2001,16:1698—,子宫内膜上皮基质上均有GnRH—a受体,[3]BaerwaldAR,AdamsGP,—a的应用可导致内膜腺体和基质发育不同步,folliculogenesisduringthehumanmenstrualcycle:areview影响胚胎着床[26。2川。另外,黄体期长期应用GnRH—a[J].HumReprodUpdate,2012,18:73—,导致黄体功能不全,影响妊娠[4]朱桂金,徐蓓,。因此,单纯使用GnRH—a后多卵泡发育的患者内外的影响[J].生殖医学杂志,2011,20:3—,择期行冷冻胚胎移植可能是一个[53燕敏,侯振,郭小芹,[J].中华生殖与避更优的选择。孕杂志,2019,39:406-[12J8]报道的病例在第1[6]AlviggiC,ConfortiA,SantiD,,icvariantsofgonadotrophinsandtheirreceptorsin次GnRH—a降调节,或采用口服避孕药的同时行controlledovarianstimulation:asystematicreviewandmeta—GnRH—a降调节,仍再次发生多卵泡发育。考虑这analysis[J].HumReprodUpdate,2018,24:599—614.[7]YingY,YangT,ZhangH,—类患者的卵泡对于GnRH-a的“点火效应”比较敏regulationwithfull·‘doseofgonadotropin。。releasinghormone感,可能并非仅限于一两个周期的少数卵泡簇。但agonistindifferentmenstrualcycles:aretrospectivecohort由于病例罕见,很难对复发风险进行准确预测。因study[J].PeerJ,2019,7:,建议下一个周期更换为拮抗剂方案,以避免出现[83TakahashiK,KarinoK,KanasakiH,:..生殖医学杂志2023年9月第32卷第9期·1433·ofpituitaryresponsetOgonadotropin—releasinghormonein16Z—:correlationwith[18]QublanHS,Beni—MerciZ,MegdadiM,[J].HormRes,2004,61:27—[9]LeungPC,ChengCK,—factorialroleofofinjectablegonadotropin—releasinghormoneagonistGnRH—IandGnRH一Ⅱinthehumanovary[J].MolCell(triptorelin)forthepituitarydown-regulationandinvitroEndoerinol,2003,202::reportoftwocases[J].ArchGynecol[10]:0bstet,2009,279:221-,possiblemechanisms,andexplanationof[19]张少娣,路锦,耿嘉逭,[J],ClinMedInsightsReprodHealth。2019,过程中多卵泡发育一例[J].中华妇产科杂志,2013,48::1179558119870163.[20]杜文静,[11]YehJ,BarbieriRL,[J].实用妇产科杂志,2017,33:555—[21]唐夏楠,陈雯,刘群,[J].JInVitroFertEmbryoTransf,1989,6:病例报道及文献分析[,2018,33:4716—.[223王爽,张宁,赵冬梅,[12]WeissmanA,BarashA,ShapiroH,[J].中华生殖与避hyperstimulationfollowingthesoleadministrationofagonistic孕杂志,202I,41:154—[J].Hum[23]ChenC,GengL,HouZ,,1998,13:3421—[J].Comb[13]KhalafY,AndersonH,TaylorA,,2022,25:1082—:emptyfollicle[-24]isCA,KolibianakisEM,BosdouJK,:asystematicadministrationofagonadotropin—releasinghormoneagonistreviewandmeta—analysisofover60000cycles[J].Hum[J]_FertilSteril,2000,73:171—,2013,19:433—457.[143BrettS,YongPY,[253孙金莉。颜晓红,林莉,—releasinghormoneagonist度孕***干预对妊娠结局的影响[J].中华生殖与避孕杂志,(Nafarelin)plicationofinvitrofertilisation2019,39:803—[J].,2001,18:353—356.[26]QublanHS,AmarinZ,TahatYA,[15]孙莹璞,曹彤,郭艺红,[J].郑州大学学报(医学版),2005,cycles:incidenceandimpact[J].HumReprod,2006,21:40:.[16]NailerR,AjinaM,MerdassiG,[27]PenziasAS,LeeG,SellerDB,[J].Gynecoldespitegonadotropin—-releasinghormone‘‘agonist‘’inducedObstetFertil,2005,33:994—[J].[17]AzemF,AlmogB,Ben—YosefD,,1994,61:558-—embryotransferanduseofGnRHaaloneforovarianstimulation[J/OL].ReprodBiomedOnline,2009,19:[编辑:张蔚]万方数据