医疗质量安全管理考核标准.pdf

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】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..1、科主任负责质量管理与持续改进1、缺科室质量管理小组及制度扣1分工作,建立科室质量管理小组及工作2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问制度,体现全面质量管理与持续改进题重复浮现无改进扣1分工作2、每月底召开科室质控小组会议,内1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次容要体现全面、全过程质量管理,有扣0。5分记录2、、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0。5分2、、严格执行医师法、在未取得执业医师资格,不能独立值班、手术、有3、、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0。5分1、有开展新技术、新业务工作培训加5分4、积极引进新技术、新业务,有相关2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程培训内容、讨论、记录和操作规程、加5分有代表科室特色及水平的技术项目3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分5、有“三基培训计划1、无““三基”培训落实记录2、无“三基培训落实记录扣1分有“三基”操作考核记录3、无“三基操作考核记录扣0。5分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。5分6、临床路径落实规范2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0。5分3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,、、重新修订科内常见疾病诊疗常规2、未按时限要求制定各种手术操作扣0。5分各种手术操作常规并落实3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分1、有运行病历自查情况记录(每月1、无运行病历自查情况记录扣1分至少5份)2、记录不完善扣1分2、有终末病历自查情况记录(每月3、无终末病历自查情况记录扣1分至少5份)4、记录不完善扣1分1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室,、住院病历书写规范2、病历中的缺陷内容要在3至7日内,到病案室进行修正,、门诊病历书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一5、门诊处方书写规范例扣0。5分:..2、、门诊处方开具不规范,发现一次扣0。5分1、无医疗规章制度扣1分1、有医疗规章制度有诊疗常规2、无诊疗常规扣1分有技术操作规范3、无技术操作规范扣1分有患者入、出重症监护室标准及规范4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分2、有合理使用抗生素的规范,使用3、未按分级原则用药,有越级用药扣1分抗生素要实用药指征。按分级原则用4。住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患药,无越级用药,治疗用药要有细菌者抗菌药物使用率不超过20%,,预防用药要符合规范5。治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0。、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录3、合理检查、合理用药、合理治疗。中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病检查、治疗、用药要符合临床诊断,历扣1分病程记录中应体现因果关系,医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程2、超药品说明书适应症,剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规一份病历扣0。5分定,病程中有记录1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0。5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理4、严格落实临床用血管理制度措施扣0。5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分1、三级查房制度:1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分严格落实查房制度,保证查房次数2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范(住院医师每天查房2次,下班前必扣1分,未体现理法方药一致性扣1分须巡视病人,对重点病人进行交班,危重病人床前交班并记录在交班本3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1上。主治医师每天查房1次,每周至分少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次)有记录。2、疑难、危重病历讨论制度:1、无科主任或者副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分由科主任或者副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病2、病历讨论未按规定进行,未记录于病历扣2分历中3、会诊制度:1、会诊医师不具备会诊资格,每发现一人次扣3分会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成(平诊)急诊、会诊应2、病历中无会诊记录扣2分在10分钟内到现场1、死亡病例未讨论扣1分4、死亡病历讨论制度:应在患者死亡1周内讨论,由科主任2、讨论时间超过规定期限扣0。5分:..或者副主任医师以上人员主持,并3、、、首诊负责制度:落实首诊医师负责制及专病专治原2、首诊医师拒绝诊治患者或者浮现推委现象每人则,按科室流程规范要求,接诊做到次扣1分合理分流患者。首诊医师不能以任何3、对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次理由推委或者拒绝诊治患者,,应转科诊治。4、对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患者在未确定接受科室前,首诊医师要的主要病情收住相应科室每人次扣1分对患者全面负责6、晨会与值班交接班制度:1、,必须离岗时要向值班护士说明去向,并携带通讯工2、,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师、上3、交接班本存在漏交或者漏接发现一次扣0。5分级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本,每班有记录.(白班下午下班前要进行交班)交接班重点内4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发容:新入院、危重、当日手术、术后现一次扣1分三天之内病人,危重病人要做到书面与床头双交接班抽查内容:1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》,落实科室防范医疗纠纷及2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣事故发生的重要措施,制定科室《》,建立医疗3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记差错及事故登记本,对发生的医疗差每发生一次扣0。5分错及事故要即将报告医务科。4、医疗差错及事故未及时上报医务科,每发生一次扣0。5分2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度,加强对危重病人、大型对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务手术病人的管理,并及时填写危重病科,每漏报一例扣0。5分人、大型手术病人报告单、上报医务科3、认真落实告知制度,充分尊重患对告知内容不全面,、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0。5分4、制定科室急危重患者抢救应急预2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0。5分案,熟练掌握,反应迅速,有明确的人员替代制度,并保证联系通讯工具3、缺抢救设备操作规程扣1分畅通,确保人员按时到位4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分:..1、严格落实手术审查与审批制度1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、术前讨论制度:三、四级手术要进行术前讨论2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术,填写《重大手术审批单》3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重4、严格执行“围手术期抗生素使用大手术申请单》每一例扣1分标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或者失血量大于1500ml应追加一次抗生素,术中按照手术切口使4、每月抽查5份围手术期病历,发现一份不合格用抗生素,Ⅰ类切口不使用或者的扣一份,扣完为止。24小时之内停用抗生素,Ⅱ类切口48小时内停用抗生素,Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。1、术前:应对患者的诊断、手术适应证,术式选择进行充分评估,1、未严格按照术前准备进行评估,未落实知情同特殊注重患者其它系统并发症和意,未进行各项查对,无术前谈话内容记录的所涉交叉学科。各种知情允许落视其情况酌情扣分。实到位,手术前各项检查无误。择期手术患者,手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或者代理2、未按规定操作,未及时与家属或者委托人进行人交待手术和麻醉有关事项。沟通,告知的不得分。2、术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或者委托人。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分,3、术后:观察及时、严密,、手术全过程应及时、准确地记录4、手术过程记录不及时,描述不清晰酌情扣分。在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》,5、无术后患者评估不得分,无送返病房交接记录规避手术风险。、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。系。1、、未实行手术分级管理制度的不得分。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师,。制。、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。3、未执行审批制度不得分:..分扣得项目值分分科内有主任、质控员组成的质控小提问质控小组成员2人:介绍质量自查情况;查质组(不少于3人),每月1次医疗质量自查(医疗规章、工作质量、医控记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记疗安全);自查结果有记录、对存录扣2分,记录不齐全扣1分/。参加临床插管抢救5分钟内到位,听取手术医师意见,到手术室现场抽查,一例未按急会诊在10分钟内到位,平会诊在时完成扣5分。24小时内到位。严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》,做到“三实地查看或者查手术病历5份,无记录或者执行不到位步安全核查”,正确记录并签字;扣5分;查差错登记本,如差错未登记或者未上报一发现差错及时登记,杜绝医疗事故起扣2分,大差错、。每月主动与临床科室沟通至少一查记录资料和到临床科室核实,无资料不得分,工作次,采集反馈意见,积极解决问题,不到位扣1分/。麻醉期间不得擅自离开岗位,应严密麻醉期间擅自离开岗位扣2分,病情发生突变不及观察病情,做好麻醉记录、手术监护,配合医师顺利完成手术。如病时向上级医师或者科主任报告扣5分,不及时告知术情突变,应及时做出判断,并向上级者扣5分。医师或者科主任报告,同时告知术者。值班人员坚守岗位,不得擅离职守,现场抽查,脱岗一人一次扣2分,未履行职责一人一完成班内所有工作,,体检细心,记录准确;术后随访全麻在48小时完成,抽查住院手术病历5份,麻醉单无记录一份扣2分;普通麻醉在72小时内完成,有麻醉访问手术后患者2人,一人不到位或者不满意扣5分;并发症及时随访和处理,在麻醉单镇痛泵管理不到位扣3分。上有记录;、新开展的手术查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记或者麻醉方法,应及时组织讨论,录不及时每例扣2分,,讨论记录应符合规范.:..分扣得项目值分分麻醉记录单记录全面、准确、清晰,抽查手术病历麻醉单5份,一份未能达到扣2分。不得有涂改,,正副页一致。择期手术,术前一天完成与患者谈查住院手术病历麻醉允许书5份,缺一例不得分;话,内容全面、麻醉允许书记录完记录不完整,一处扣2分。整,有病人或者/,帐***品未按要求管理扣2分;抢救药品不齐全或者务相符,无过期。过期扣2分,按要求做好仪器使用、维护和保养,查记录,无记录不得分,记录不全每次扣1分,仪器并有记录。处于临用状态,有一台仪器不处于临用状态扣2分。科室每月组织1次业务学****每半年医院组织1次三基三严考核,合查看原始资料,业务学****缺1次扣2分,三基三严未格率100%(含补考);科室成立由考核扣3分,无组织扣3分,无记录扣2分,无培科主任担任组长的领导小组,制定训计划及登记表扣3分。培训计划,%、质控员组成的质控小组(不少于3人),每月1次医疗质量自提问质控小组成员2人:介绍质量自查情况;查质查(医疗规章、工作质量、医疗安全);控记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记录扣自查结果有记录、对存在问题有改进2分,记录不齐全扣1分/项。、常规,无书面检查操作规程、常规,每项扣2分,抽查4项并严格执行。操作,每违规操作一项扣2分。按要求做好仪器使用、维护和保养,查记录,无记录不得分,记录不全每次扣1分,仪器并有记录。处于临用状态,有一台仪器不处于临用状态扣2分。急会诊10分钟内到位,普通会诊根现场摹拟呼叫,或者根据投诉意见,不及时到位一人据要求按时到位,并做好相关记录。一次扣2分,因会诊不及时影响病人诊治不得分。:..值班人员坚守岗位,不得擅离职守,现场抽查,脱岗一人一次扣2分,未履行职责一人一完成班内所有工作,若设备发生故障次扣2分。及时汇报并做好相关记录。严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现差错及时登记,小差查差错登记本,如差错未登记或者未上报一起扣2分,错报告科主任;大差错及时上报医务有小纠纷或者纠纷苗头处理不及时扣4分,不配合医科,发现医疗纠纷苗头力争在科内及务科处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故时处理;上报医院的纠纷科主任和当扣10分。事人要配合医务科处理,杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通至少两次,查记录资料和到临床科室核实,无资料不得分,工作采集反馈意见,积极解决问题,并提出不到位扣1分/次。改进措施。各种检验检查均有登记,资料(申请查登记本,无登记不得分,登记不全扣1分,资料丢失单、报告单、图片等)保管(存)完好,每份扣1分。便于查询。大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时;一般常规检验、心电图、超声影像常规现场抽查CT、X光等大型检查者5例,检验、心检查项目自检查开始至出具结果电图、B超常规检查者各2例,抽查术中冰冻病理检≤30分钟;术中冰冻病理自送检到出查病例2例(或者根据反馈/投诉意见),以上检查项具结果时间≤30分钟。急诊检查自检目,发现一例超时报告结果的扣1分。查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。报告单须由具有报告权的医师(检验抽查报告单,凡发现由无报告权医师(检验师)签师)签发,报告单须有手写签名,签名发报告不得分,不符合要求扣2分/份。清晰易辨认。:..检验科考核:检验结果要准确可靠,误差在实验允许范围内,对可疑或者根据临床和病人投诉,超过允许范围扣1分/份;异异常结果要主动与临床联系并进行常结果与临床明显不符或者未经临床处置相近两复查后才可发报告,避免先后结果次结果差异较大,扣1分/份;危(wei)险值未误差较大;落实“危(wei)险值报告及时报告并登记扣2分/份。”制度并登记签名;结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。除检验科外的其他医技科室考核:检抽查报告单,不符合要求扣1分/张,误诊、漏诊不查报告书写规范,清晰,诊断明确,得分。无漏诊、误诊。科室每月组织1次业务学****每半年医院组织1次三基三严考核,合格率查看原始资料,业务学****缺1次扣2分,三基三严未100%(含补考);科室成立由科主任考核扣3分,无组织扣3分,无记录扣2分,无培训担任组长的领导小组,制定培训计划,计划及登记表扣3分。%每降低1个百分点扣0。5分科内有主任、质控员组成的质控小组(不少于3人),每月1次医疗提问质控小组成员2人:介绍质量自查情况;查质控质量自查(医疗规章、工作质量、医记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记录疗安全);自查结果有记录、对存在扣2分,记录不齐全扣1分/。药事管理组织机构健全,职责明确,有相应的工作、会议记录,记录规检查工作记录,无记录扣5分,记录不齐全扣1分范、完整;临床药师参预查房、监/项。测用药及药物不良反应。严格遵守药品调剂过程的“四查十对”,并交待姓名、药品、用法、现场检查或者抽查处方,无药师双签字扣1分/张注意事项,处方出门差错率处方,1项未交待扣1分,发错药未造成后果一<1/10000,中药饮片处方称量误差次扣5分,造成后果按有关规定处罚,超标1次扣<5%。1分。值班人员坚守岗位,不得擅离职守,完成班内所有工作,并做好相关记现场抽查,脱岗一人一次扣2分,未履行职责一人一录和交接班记录本。次扣2分,无记录扣3分.:..严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现差错及时登记,小差查差错登记本,如差错未登记或者未上报一起扣2分,错报告科主任;大差错及时上报医有小纠纷或者纠纷苗头处理不及时扣4分,不配合教部,发现医疗纠纷苗头力争在科内医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗及时处理;上报医院的纠纷科主任事故扣10分。和当事人要配合医教部处理,杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通至少两次,查记录资料和到临床科室核实,无资料不得分,工作采集反馈意见,积极解决问题,并不到位扣1分/。处方有登记、保管(存)完好,便于查登记本,无登记不得分,登记不全扣1分,处方丢查询。失每份扣1分。西药、中成药<10分钟,饮片<30现场查看,.***品及一类精神药品管理实行“五专管理,无转让、借换、流失管理不规范扣2分,帐物不符扣10分,并追究原和被盗事件发生。精神药品实行“,处方不合格扣1分/专”管理,。每年修订1次抗菌药物分级管理目查原始资料,,指导临床合理使用抗菌药物。科学计划,保证临床供应;严把质不能保证供应严重影响临床工作,扣5分。无验收登量,认真验收,,,无发霉、变质药品,无过期失效药品,无假、伪劣药品及医疗用品,药品陈无自查记录扣2分,发现1种不合格药品扣10分,1列整齐有序,分类摆放,标志醒目;项不合要求扣1分。库房通风排气,做好干湿温度记录,无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品;各科室设备运行完好,保养维修及根据科室反映,查保养维修记录,无记录不得分,记时。录不全每次扣1分。科室每月组织1次业务学****每半年医院组织1次三基三严考核,合查看原始资料,业务学****缺1次扣2分,三基三严格率100%(含补考);科室成立由科未考核扣3分,无组织扣3分,无记录扣2分,无培主任担任组长的领导小组,制定培训训计划及登记表扣3分。计划,建立平时培训考核登记本。参学率80%每降低1个百分点扣0。5分:..分扣得值分分有质量管理措施,每周有一次门诊部各室工作检查记录,包括医疗规章、查质控记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无工作质量、医疗安全;自查结果有记记录扣2分,记录不齐全扣1分/项。录、对存在问题有改进措施和意见。门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率100%,随机抽查门诊病历、门诊处方各10份,查门诊工门诊处方书写合格率≥98%。留观病作日志。病历合格率低于95%扣3分,发现一例未历有观察记录。书写病历扣10分;处方合格率低于98%扣3分;留特殊检查(治疗)及手术应记录知观记录一次未记扣2分,,并要求患者在门诊工作无记录扣3分,无签字一次扣3分。日志上签字。遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范,严禁医师自己购抽查申请单、处方及门诊病历,;遵守诊疗规范,按规定开展检查。各种检查申请单项目齐全,内容清晰、查医技科室申请单30份,1张不合格扣1分。完整。接待病人不得推委,一旦接诊,负责到采集患者及临床各部门的投诉意见,发生一起扣5底(匡助病人转科、转诊、)。每周有医疗安全会议,并有记录;医查差错登记本,未及时登记一次扣3分;有大差错疗差错有记录、有讨论,一旦发生医疗未上报或者未妥善处理一起扣5分;大差错造成不争议,及时上报医教部。良后果或者医疗事故不得分。做好门诊日志的登记工作,不迟延、查登记本,无记录扣5分、记录不完整扣3分,拖推委病人,不允许有空岗。延检查或者推委病人扣5分,空岗一次扣5分。接待热情、工作负责、无投诉,诊断采集临床及患者的投诉电话、信件,发现一起扣5分,室应清洁、璀璨。诊断室脏、乱扣3分。积极参加继续医学教育参学率80%,每半年医院查看原始资料,业务学****缺1次扣2分,三基三严组织1次三基三严考核,合格率100%未考核扣3分,无记录扣2分,无培训计划及登记(含补考);制定培训计划,。