名老中医经验集.pdf

该【名老中医经验集 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【37】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【名老中医经验集 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..名老中医经验集学贯中西医勇于实践的祝谌予董振华季元整理编者按:祝谌予是国内著名的中医学者、临床家。祝氏早年曾跟已故名医施今墨学****中医,学业既成,又东渡日本在金泽医科大学系统学****西医四年。回国后一直从事中医临床和教学。祝氏擅长诊治内科疑难病症和妇科疾病。由于受施今墨先生的影响,祝氏力倡中西医结合,临证用药根据传统药性和现代中药药理研究善组药对;特别对糖尿病的中医中药治疗有独到的见解和丰富的经验,认为该病的病机是气阴两虚、脾肾亏损兼夹血瘀,并将糖尿病分为气阴两虚、阴虚火旺、燥热入血、阴阳俱虚、瘀血阻络五型,切合临床实际;自拟降糖对药方、降糖活血方,组方严谨,用药精炼,颇有实效,是他研究糖尿病几十年的成果。祝氏治疗妇科疾病也有丰富的经验,提出“调气血、和脾胃、理肝肾、固冲任”为治疗妇女经、带、胎、产疾病的原则,颇有临床指导意义;选用方药,平正通达,加减化裁灵活。祝氏临证始终贯彻中医辨证与西医辨病相结合的路线,每遇疑难病症,首先采用西医各种检查手段,明确诊断,然后再按中医辨证,确立治疗方案;遣方用药既根据中药的性味归经,又参考中药药理研究成果,融会贯通,从而提高了中医中药的治疗效果。文中所举五个病案也体现出祝氏的这一临证特色。所集医论、医话和经验方,每多经验之谈。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,足见祝氏确实是一位当之无愧的临床家。纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行---陆游《冬夜读书示子聿》祝谌予,原名慎余,北京市人,生于1914年。祝氏19岁时,其母染病卧床,壮热神昏,病情危笃,遍请北京中、西名医诊治,皆无效验。唯服施今墨先生的方药后,病情稍见好转,旋因施先生出诊南京,只好再延他医治疗,服药后病情又加重,终至不救。祝氏哀痛:..之余,遂立志学医。施先生是当时著名中医,学识渊博,疗效卓著,誉驰京华。祝氏久慕施先生精湛的医术,高中毕业后即拜其为师学****中医。白天随师临床侍诊,晚上则由周介人老中医为其讲授《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等典籍。在此基础上,祝氏又精研了《千金方》、《外台秘要》、《赤水玄珠》、《景岳全书》、《张氏医通》、《医林改错》、《中西汇通》等历代先贤名著。祝氏尤其推崇第二卷104仲景之学,认为《伤寒卒病论》开中医辨证论治之先河,理法方药悉备,临床价值极高。至于其它方书,则以有所创新、重在实践、无空泛之辞者为善。祝氏重视理论,更重视经验积累。他说:“读书临证,要多思勤问,勿求于多而求于精,点滴心得,可集腋成裘。”例如他在跟师临证时,发现施先生制方遣药善组药对,诸如山栀、豆豉,生地、细辛,紫石英、紫贝齿,晚蚕砂、皂角子等等,每以一寒一热、一升一降、一气一血、一收一散等组成药对,颇有特色。于是留心收集数百对,编成《施氏药对》。在施先生门下学医六载,尽得其真传。自1937年始,在天津开业行医,疗效颇佳。由于施先生在学术上提倡革新中医、中西医结合,治病以西医诊断、中医辨证相互佐证,提高了治疗效果。这对祝氏影响很大,便于1939年东渡日本,在日本金泽医科大学系统学****西医四年,回国后即采用西医诊断、中医辨证相结合的方法进行临床实践。1956年,国务院决定筹建北京中医学院,经***总理关心,施今墨先生举荐,祝氏由云南调到北京中医学院任教务长兼金匮教研室主任。曾参与制定全国高等中医院校教学大纲和教学计划;在施今墨先生的亲自指导下,祝氏与翟济生等开始整理《施今墨临床经验集》一书,于1983年由人民卫生出版社出版。1972年被借调到中国医学科学院主持开办西医离职学****中医班,先后共10期,为国家培养出大批的中西医结合骨干人才。1975年调到北京协和医院担任中医科主任、教授,主要从事临床和科研工作,在中医中药治疗糖尿病和妇科病方面造诣很深。祝氏在学术上提倡中西医结合,临证时主张辨证与辨病相结合。:..他认为,中、西医各有所长,也各有所短,只有相互佐证和补充,扬长避短,才能发挥中西医结合的优势,提高疗效。他指出:“过去中医治病由于客观条件所限,没有或者不懂得用西医化验指标来参照,对疾病的疗效判定只能依据主观症状的改善或消除,实际上是不够完善的。”因此,祝氏在临床上经常运用中医辨证西医辨病相结合的方法。在方药应用方面,祝氏遵古而不泥古,敢于创新,他不仅在辨证原则指导下善用古方化裁治疗现代常见病,而且常常参考药理研究,将某些确有药理实验依据的方药应用于实践。如验方“过敏煎”(银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草)、免疫Ⅰ号方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎),以及羌活、菊花(可扩张冠状动脉,治疗心绞痛)、生地、知母、甘草(可拮抗类固醇激素副作用)等,验之临床确有疗效。,祝氏治学勤求古训,善用经方。他在深入钻研《伤寒论》、《金匮要略》之后,对张仲景辨证精细、配伍严谨、方多奇效甚为膺服,并结合现代临床所见,提出古方今用的观点,以冀扩大经方的使用范围。如他常用黄芪桂枝五物汤加鸡血藤、钩藤、海风藤、络石藤、威灵仙等治疗风湿性或类风湿性关节炎,用甘草泻心汤加蒲公英、连翘、板蓝根、生蒲黄、白术治疗白塞氏病,用葛根汤加川芎、白芷、防风、全蝎治疗面神经麻痹,用苓桂术甘汤合小半夏汤治疗内耳眩晕症等,均在师古基础上参与己意。祝氏重视人体正气,强调内因是发病的关键,治疗内伤杂病、妇女疾病每从调理脏腑气血、培补脾肾而取效。他非常推崇王清任对活血化瘀的精辟见解,善用补阳还五汤、血府逐瘀汤等活血方剂治疗疑难病证。如脑血管意外后出现的脑软化,一般认为是不可逆的,但祝氏经辨证应用补阳还五汤加味,使一例患脑软化的患者,由发病初的记忆丧失、命名失语,逐渐恢复到能正常工作,经CT复查脑部病变有明显好转。祝氏注重临床实践,强调理论和实践相结合。他躬身临证数十年,即使在教学期间,除了临床带教之外,还经常参加门诊医疗工作。他认为,判断一个医生水平的高低,不是看其理论掌握有多高,会背多:..少经典条文,而是以治疗效果为标准的;理论再高,治不好病,就没有说服力。因此他谆谆告诫后学要多临床,不要脱离实践。祝氏擅长于治疗内科杂病和妇科病,潜心研究糖尿病的中医药治疗。他曾系统观察和总结了糖尿病的中医辨证分型,提出糖尿病按气阴两伤和气虚血瘀辨证,认为气阴两伤、脾肾虚损兼夹血瘀是基本病机。他通过细致观察,发现糖尿病合并有大血管或微血管病变者,大多具有中医的血瘀表现,并参照血液流变学和微循环检测的异常,率先应用活血化瘀法治疗糖尿病。这一见解目前已获国内同行所证实和公认。经过多年临床实践,祝氏总结出一套治疗妇科病的方药,独具特色。如用益气摄血法治崩漏,疏肝散结法治痛经,养血平肝法治更年期综合征,补肾活血法治不孕症等,符合临床实际,行之有效。祝氏不仅医术精湛,而且医德高尚。他年轻时深感求医不易,所以学医之后每把为病人解除病痛视为人生最大乐趣。他时刻铭记***总理生前要求医务工作者对病人要做到“来者不拒”的教诲,除在日常医疗工作中尽最大努力为所有挂号病人认真诊疗之外,还利用业余之暇在家中家庭义诊,诊治病人数以千计而分文不取。对外地病人来信询医问药,他以通信治疗的方式每信必复,20多年来从未间断。祝氏现任北京协和医院教授,北京中医药大学名誉教授,中华全国中医学会理事,,第五、六、七届全国政协委员,七届北京市政协副主席,北京市委主任委员等职。享受国务院颁发的政府特殊津贴。1990年被人事部、国家中医药管理局确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作的指导老师。主要著作有《祝选施今墨医案》、《施今墨临床经验集》,在国内多种专业期刊上发表学术论文60余篇。一、力倡中西医结合强调辨证论治早在30年代,施今墨先生就倡导中医、西医要互相学****融会贯通。他认为中医要改革,不能固步自封。他说:“中医改进之方法,舍借用西学之生理、病理以互相佐证,实无他途。”他还强调要用科学方法阐明中医理论,如说:“中国医学,古奥玄深,寿世保民,已具有数千年悠久之历史。诊断治疗之法则,善用之者,往往得心应手,获效如神,绳之以今日实验:..医学,则知其意义亦复近似……宜亟以科学方法阐明之,讲通之,整理而辑述之。若者可用,用之;若者可弃,弃之。是非得失,详慎审定,庶几医学日进。”在施先生主张中西医融会贯通思想影响下,祝氏在医疗工作中一贯坚持中西医结合的方针。他指出:“中医与西医,各有所长,也各有所短,中西医结合研究工作的目的,就是取其长而补其短,从而创造出有特色的医药学派。”他认为探寻中西医结合的途径主要有三条:1?西医诊断、中医辨证:由于中西医理论体系的不同,故两者的病名、诊断、治疗等也不相同,但可以通过辨证与辨病相结合的方式统一于病人身上。辨证与辨病相结合,绝不是按照西医的诊断,抛弃中医理论应用中药,而是立足于中医整体观念和辨证论治的特点,借助于西医现代仪器的诊断手段,对某些仅凭中医直观感觉难以确切辨证的疾病,可以明确疾病的性质和病位,加强立方用药的针对性,扩大中医的辨证依据和丰富辨证内容,能更好地发挥中医治疗之优势。参照西医化验检查进行辨证论治,为判定中医疗效增加一些客观指标,打破传统中医视症状和体征消除为治愈的认识,可以提高中医治疗的水平。遵循中医辨证论治的原则遣方用药,在取得疗效的基础上进行药理实验研究,明确其治疗机制后再付诸临床,指导实践,可使古方得到新用,开辟用药新途径,使中医理论进一步完善。祝氏认为,许多疾病,如单纯用西药治疗,疗效不理想;如单纯中医辨证论治,有些治疗机制难以阐明。中医要发展,就必须在不脱离中医理论的前提下,将现代科学技术中可用的成果和西医的某些检测方法,有选择地吸收过来为我所用,这是中西医结合的重要方法之一。2?中西药合用:即在一个病人身上同时应用中西两种药物或应用中西药的混合制剂(如速效伤风胶囊、消渴丸等),目前在中西医结合的治疗中较为普遍。祝氏认为,中西药合用之后只要能相互协同、增强药效,或是相互拮抗,去其副作用者皆宜提倡。如他治疗重症糖尿病,常用中药加胰岛素或口服降糖西药;治疗妇女闭经,以补肾活血通经中药配合西医激素的人工周期疗法;治疗癌肿病人放、化疗的毒副作用,以扶正固本中药减轻消化道反应和提高血象等,均比单用中药或单用西药效果为佳。但对某些中西药合用可能会降低疗效或产:..生副作用者则持审慎态度。因此,深入研究中西药如何正确地、科学地配伍,是今后重点研究的课题。3?中西医理论结合:中西医要达到真正的融会贯通,必须实现理论上的结合,这是一项非常艰巨和长期的工作。中西医理论结合既包括用科学方法对中医阴阳五行、脏腑经络、气血、病因、病机、舌诊、脉象等内容的深入研究,也包括中医自身在理论和临床研究中对西医知识充分的吸收和使用。我国的中西医结合工作者,经过30多年的努力,在这方面取得了可喜的进展。如从内分泌和分子生物学的角度探讨和阐明阴阳学说,以血液流变学和微循环方法揭示血瘀证的本质,通里攻下法治疗急腹症,针刺麻醉的发现等等,充分表明中西医理论上的结合是完全可能实现的。辨证论治是中医学的精髓。祝氏经常强调要加强理论学****提高辨证水平。他尝云:“掌握好辨证论治,是继承和发扬祖国医学的关键。有些学中医的人临床脱离辨证,一味去追求特效方药或热衷于抄录偏方、验方,不肯在辨证上下苦功,以患者症状去碰所学之方,一旦遇到与所谓特效方药不对号的情况或自己没有经历过的病证,就心中无底,束手无策。或开大方,漫天撒网,以冀一获;或临时拼凑一方,不遵法度,支离杂乱,其结果只能使病人横夭莫救。”祝氏认为,疾病发生发展的根本原因就是人体机能的太过与不及---阴阳失调。太过,就会发生实证、热证;不及,就会发生虚证、寒证。中医治病就是调节这种太过与不及的情况,使之趋于平衡,即《内经》所说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”中医的辨证论治就是寻求病因、病机、治疗等规律的过程。病人的体质、致病因素、病情轻重、病程长短均不会完全相同,这些不同的矛盾要用不同的方法才能解决,运用中医理论来指导辨证论治,就能达到这个目的。所谓“特效方”、“特效药”,可能对某种病的某个类型的某个阶段有效,而不是对这种病的所有类型、所有阶段都有效。如有人治疗肝病引起的转氨酶升高,不分虚实寒热,一概用五味子降酶;碰到冠心病心绞痛,不管标本缓急,辄用活血化瘀治疗;对西医诊为炎症的疾病,盲目投以大量苦寒的清热解毒药,脱离辨证,生搬硬套,很难达到预期疗效。祝氏:..并不否认偏方、验方的治疗效果,但他常是在辨证的前提下来运用,譬之好箭配良弓,相得益彰。中医辨证论治是有规律可循的。西医诊断的病名,可以根据其不同阶段所出现的不同症状,辨别出不同的中医证候类型,每个类型确立相应的治则方药,然后再根据病人个体因素进行加减化裁,这就是辨证论治的规律。中医治疗外感热病常用六经辨证、卫气营血辨证或三焦辨证,都是前人经过多次实践所总结出来的辨证论治规律。祝氏说:“运用辨证论治的方法,不仅可以‘同病异治’或‘异病同治’,而且可以治疗某些疑难病或罕见病。”他曾治1例西医确诊为肺泡蛋白沉着症的男性病人,这种疾病在国内外均属罕见。哪些药物能消除肺泡中沉着之蛋白质?祝氏根据病人咳嗽痰粘、气短不足以息,动辄气喘,唇甲青紫,舌胖有齿痕、脉细弦滑的表现,辨证为大气下陷、痰浊不化、瘀血阻络,采用张锡纯所制升陷汤(生黄芪、桔梗、柴胡、升麻、知母)加入化痰活血等药,并配合西医超声雾化吸入疗法,治疗月余,病人症状明显改善,复查肺功能显著好转,体现了辨证论治的优越性。二、重视气血辨证善用活血化瘀气血是构***体的两大基本物质,人体赖气血之温煦、濡润、滋养以维持生机。既病之后,必然会发生气血偏盛偏衰的病理变化。寇宗?说:“夫人之生,以气血为本,人之病,未有不先伤其气血者。”王清任亦说:“治病之要诀,在明白气血。无论外感内伤,所伤者无非气血。”施今墨先生曾主张将气血辨证的内容纳入八纲辨证之中,提出了以阴阳为总纲,气血、表里、寒热、虚实为八目的十纲辨证方法,确为灼见。祝氏非常重视气血学说的研究,善用气血辨证的方法诊治内伤杂病和妇科疾病。他指出:“八纲辨证不包括气血辨证的内容,是其不足之处。阴阳两纲不若气血两纲更为具体。叶天士首创卫气营血辨证,虽为外感热病所设,然究其实质,还是要辨清邪热伤人气血的浅深层次。内伤杂病亦可辨出气分病、血分病或气血同病,药物归属也就有入气分或入血分的区别。因此用气血辨证指导临证更具实践意义。”祝氏对气血辨证的认识和应用,主要体现在下述三个方面:(一)气病宜辨虚实血病须究寒热:..人身气血贵在充盈和流畅,一旦偏盛偏衰或涩滞不畅则百病萌生。朱丹溪说:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”可知气血失调的致病范围极为广泛,多种疾病在其发生和发展过程中均贯穿着气血失调的病理变化。祝氏认为,气属阳,血属阴,两者既有区别又有联系,气血为病,调其气血即可,但要辨其虚实寒热而审证施治。气病宜治其气,有虚有实。气虚者温之补之,可用异功散、香砂六君子汤、补中益气汤、升陷汤等补益脾肺,滋其化源。气实者调之散之:气逆可用苏子降气汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤等降肺胃之冲逆;气郁证可用柴胡疏肝散、逍遥散、当归芍药散等疏肝解郁,行气养血。补可去弱、宣可去壅之理人所共知,然补益之剂可壅塞气机,宣散之药能耗气散血,对于气虚与气实兼见之病情,单独使用每多不利。祝氏治疗气虚为主时,常在补气温阳基础上加厚朴、陈皮、桔梗、枳壳等,俾其补而不滞,药达病所;治疗气实为主时,常在降逆、解郁之剂中稍佐黄芪、党参、白术、甘草等以防宣通太过而耗伤正气。祝氏说:“先贤之方如补中益气汤用陈皮、归脾汤用木香、苏子降气汤用当归、旋复代赭汤用党参等皆属补而不滞、通而不峻之配伍妙方。”血病须究寒热。血液受寒则经脉挛缩,凝滞不畅,可见肢冷脉涩,肢体麻木,妇女月经后期、闭经、痛经、诸痛等。治宜温通经脉,养血祛寒。祝氏常用桂枝茯苓丸治经闭、瘀积,用归芪建中汤治腹痛,用当归四逆汤治手足逆冷,用艾附四物汤治痛经。常用药物如桂枝、干姜、细辛、小茴香、当归、川芎、鸡血藤之类。血分有热则血易妄行,可见斑疹吐衄,痈肿疮疡,燥热口渴,月经先期,苔黄脉数等。治宜凉血止血、清热解毒,祝氏常用方有芩连四物汤、温清饮、犀角地黄汤、丹栀逍遥散等,常用药物如生地、白茅根、槐花、茜草、丹皮、紫草、赤芍、白薇之属。祝氏认为银屑病、玫瑰糠疹、面部痤疮、过敏性皮炎等均属燥热太盛、血虚生风,悉以过敏煎(方见前)加生地、白茅根、丹皮、紫草、白蒺藜、地肤子等养阴凉血、祛风止痒,每收良效。(二)注重气机升降论治结合脏腑升降出入是人身气机最基本的:..运动形式,它不仅体现出脏腑正常的生理活动,而且维持着各脏腑之间的协调关系。如肝气自左而升,肺气自右而降;脾主升清,胃主降浊;肺主呼气,肾主纳气;心火潜降,肾水上济等,如此升降有序,出入有恒则人体脏腑安和,体健身强,故《》曰:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”反之,人身之气当升不升,当降不降,或应升反降,应降反升,或升发太过,或下降太甚均属气机逆乱之证,所以掌握气机升降之理实是抓住病机之要。祝氏认为,气机升降与脏腑功能活动息息相关,尤以肝、肺、脾、胃四者为重。乃因肝肺是气机升降之道路,脾胃是气机升降之枢纽,故气机逆乱证的调治必须结合各脏腑的升降特点。如他治疗气机不调引起的胸膈满闷、脘腹胀痛、大便不畅之证,每选桔梗、枳壳、薤白、杏仁四药组方,谓之调达“上、下、左、右”。取桔梗辛散,宣发肺气于上;枳壳苦温,疏通脾胃之气于下;薤白辛滑,通阳散结,行气于左;杏仁温润,利肺滑肠,行气于右,诸药相伍共奏行气消胀、散结止痛之功。对于脾胃升降失常的病证,祝氏根据叶天士“脾宜升则健,胃宜降则和”的理论,喜用补中益气汤化裁治疗脾虚不健、清阳不升所致的头痛、眩晕、鼻渊、耳聋、便血、崩漏、久泻、淋浊诸证;用旋复代赭汤加减治疗肺胃气逆所致的哮喘、咯血、呃逆、呕吐、噎膈等病;用半夏泻心汤加味治疗寒热错杂、脾胃不和所致中脘痞闷或疼痛,口干思热饮,大便溏薄,苔黄脉弦之证等调理气机升降的治法,在祝氏医案中是比较多的。肝主疏泄,凡气机不调的病证大多与肝气郁结有关,祝氏善用逍遥散加减治之。傅青主说:“逍遥散最能解肝之郁与逆。”方中以当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓和中健脾,柴胡、薄荷疏肝解郁,甘草调和诸药。方虽平淡无奇,用之得当,治疗范围极广。如加丹皮、黄芩、秦艽、白薇、地骨皮等滋阴养血清热,可治肝郁化热,阴血不足之内伤发热;加白蒺藜、首乌藤、枣仁、五味子、清半夏、夏枯草等养血安神、交通阴阳,可治神经衰弱之失眠多梦;加土茯苓、草河车、连翘、板蓝根、生甘草等清热解毒,可治慢性乙肝之HBsAg:..加川楝子、泽兰叶、合欢皮、白蒺藜、丹参、茜草等行气活血、软坚消症,可治慢性肝病之肝脾肿大;加金钱草、菖蒲、郁金、鸡内金等清热化湿、利胆排石,可治胆囊炎、胆石症;加苏藿梗、白芷、生苡仁、陈皮、炒防风等健脾燥湿、和中止泻,可治慢性肠炎之泄泻;加钩藤、前胡、白前、桑白皮、紫菀等清肺平肝,可治肝火犯肺之咳喘;加丹皮、紫草、生地、白茅根、白蒺藜、地肤子等凉血清热、疏风止痒,可治血热搏结之皮肤痒疹。以上数种病证不同,然肝郁导致气滞、血瘀、化火、伤阴、克脾、冲心、犯肺等病机则一,故以逍遥散调畅气机为主。(三)调气在理血之先补气在养血之上气血来源于脏腑,温煦滋养脏腑而又为脏腑所用,两者相互滋生,相互依附,不可分离。气中有血,血中有气,气以生血运血,血以养气载气,气无血则不生,血无气则不长。故寒热失宜、情志不遂、饮食劳倦等因素均可导致气血失调的病理变化。祝氏治疗气血同病时是在气血并调的基础上偏重于治气。杨士瀛说:“气者血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。病出于血,调其气犹可以导达;病源于气,区区调血,又何加焉?故人之一身,调气为上,调血次之,先阳后阴也。”祝氏学宗仲景,法效东垣、丹溪,对王清任、唐容川的气血学说颇有研究。他说:“治血不忘调气,病机使然。气能行血、运血、生血、摄血,气滞或气虚均可致血瘀;气不生血则血虚;气不摄血或气逆血乱又可导致出血。凡此种种,治疗总宜调气为主,理血为辅。”如祝氏治疗支气管扩张之咯血,常分虚实两型:属气郁化火、血随气逆者,用旋复代赭汤加白茅根、茜草根、血余炭、花蕊石、三七粉等降气泻火为主,凉血化瘀为辅;属气虚不摄,血不循经者,用升陷汤加生地、生侧柏、生荷叶、藕节炭、仙鹤草、蒲黄炭等益气升陷为主,滋阴止血为辅。又如血虚证多见的缺铁性贫血、再障、血小板减少症、化疗后白血球减少等西医疾病,祝氏治疗时本着中医“气旺生血”和“肾主骨生髓、精血互生”的理论,常在应用黄芪、党参、白术、苡仁、川断、桑寄:..桑椹子、制首乌、阿胶等滋阴补血药,使阳生阴长则血自生。总之,祝氏治疗气血同病的方法,大多是行气活血、降气止血、益气行血、益气摄血、益气生血等相兼并用。至于气分药与血分药之用药比例,则根据病情轻重而定,灵活多变,反映出“气在血之上,治血先调气”的学术观点。推崇活血化瘀。他认为王清任重视实践,敢于疑古,勇于创新的精神,十分值得钦佩和学****与某些在科学昌盛的现代,还一味尊古,把经典著作视为篇篇锦绣、字字珠玑,一字不能移、一字不能改,对古人的论述不能提出异议的人,是一个鲜明的对比。王清任在《医林改错》中自创新方33首,其中大部分是活血化瘀的方剂,如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等,可治疗许多疾病。祝氏在临证时,不仅对这些活血化瘀方药应用自如,而且能在辨证的基础上参考现代药理研究进一步发挥其治疗作用。对血瘀证的诊断,祝氏除了注意颜面黑斑、皮下青紫、肌肤甲错、症积肿块,刺痛或痛有定处,舌黯脉涩等血瘀征象之外,特别提出了舌下络脉诊法,指出凡舌腹面有斑点或静脉青紫怒张者即属内有瘀血之征。如曾治疗一例精神分裂症患者,多方治疗无效,视其舌下静脉怒张明显,乃改投血府逐瘀汤加减而愈。祝氏认为,瘀血是一种病理产物,同时又是一种致病因素。凡寒热、气虚、气滞、损伤皆可致成血瘀。治疗时要“伏其所主,必先其所因”,要根据“气行则血行,气滞则血滞”的理论来指导活血化瘀方药的配伍,活血方中不能纯用一派血分药,必须配伍气分药,才能更好地发挥去瘀作用。因此,他在应用活血化瘀治则时,常酌情配合其他治则,以期疗效更佳。祝氏临床常用活血化瘀配伍法则有:(1)益气活血法:如用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀之中风后遗症、脑软化、系统性红斑狼疮、***白斑等;(2)逐瘀活血法:如用桃红四物汤或血府逐瘀汤治疗血瘀气滞之闭经、高血压、神衰失眠、真性红细胞增多症等;(3)温经活血法:如用少腹逐瘀汤或艾附四物汤加减治疗寒凝血滞之痛经、黄芪桂枝五物汤加味治疗下肢静脉炎等;:..地丁等治疗糖尿病燥热入血之疮疖频生等;(5)软坚活血法:如用自拟软坚消症丸(制乳没、穿山甲、皂角刺、丹参、三棱、琥珀、生山楂、乌梅、生薏仁、橘核、荔枝核、昆布、龟板、夏枯草等)治疗妇女子宫肌瘤、乳腺增生、甲状腺瘤、前列腺肥大等病。某些疾病外观血瘀征象并不明显,但祝氏也考虑其病机发展可能有血脉瘀滞不通,治疗时常辅以活血药物。他认为,久病、重症每多夹瘀血,在主方中适当加用活血药,可提高疗效。如治疗慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺心病等常加当归、川芎、丹参;治疗慢性肾炎、糖尿病肾病等常加益母草、鸡血藤、丹参,使瘀血得去,脉络疏畅,往往收到满意效果。根据祝氏多年用药经验,将活血化瘀药分为4类,便于临床掌握。(1)养血活血药:当归、丹参、鸡血藤、红花;(2)一般活血药(有祛瘀生新作用):桃仁、红花、川芎、赤芍、益母草、鸡冠花、蒲黄、五灵脂、三七、茜草根、丹皮、郁金、泽兰、月季花、凌霄花;(3)破血药:苏木、刘寄奴、元胡、大黄、水蛭、虻虫、虫、生山楂、王不留行、牛膝;(4)攻血药:乳香、没药、血竭、阿魏、三棱、莪术、穿山甲、土鳖虫。这种依据药物作用强度分类法,对临床选择有一定参考价值。三、重视脾肾根本善调先天后天祝氏根据《内经》“正气存内,邪不可干”的理论,认为慢性久病、重病在发病上以虚为本,治疗以扶正为主,尤为重视脾肾两脏对人体生理病理的重要作用。尝谓:“脾为后天之本,气血生化之源,血之统在脾;肾为先天之本,元阴元阳之宅,气之根在肾。脾肾两脏与其他脏腑之间相互滋生和影响,若脾肾有病,不但本脏受累,而且很容易影响到其他脏腑;反之,其他脏腑气血虚衰,也必累及脾肾。当慢性疾病发展至五脏受损,证情纷繁,治疗棘手之际,惟有培补脾肾一途,其他症状则迎刃而解。”这与清代医家吴谦“凡病久虚不愈,诸药不效者,惟有益胃补肾两途”的见解是一致的。如祝氏治疗气阴两虚型糖尿病,常常重用生黄芪、苍术健脾益气,敛脾精;重用生地、元参滋阴补肾,固肾精,立足于培补脾肾之本,则燥热消渴自除。:..的生理病理时说:“内伤杂病因于脾肾虚损者至为多见,推其原因,有饮食不节,劳倦过度者;有忧思不解,精气暗耗者;有房劳酗酒,肾气受斫者;有外感不解,入里伤正者。常见病证有痰饮、咳喘、水肿、虚劳、消渴、泄泻、淋证、阳痿、崩漏、不孕等等,可知中医脾肾的生理功能与西医的消化、血液、泌尿、免疫、内分泌等系统均有关系,对这些系统的慢性疾病,均可在辨证的基础上施以培补脾肾治疗,达到扶正祛邪之目的。”如祝氏治疗干燥综合征,病人除有口眼干燥、唾液、泪液缺乏之外,常伴乏力、气短、食不甘味等脾虚见证,他认为属脾气虚弱,气不化津上承所致,故每以补中益气汤加沙参、生地、麦冬、五味子以益气生津则津液自生。又如治疗白细胞减少症,常根据肾主骨生髓的理论投以大剂量益肾填精药物治疗后,血象恢复正常。祝氏培补脾肾的方法可以概括为三个方面:(一)脾肾分治1?补脾:视病情之不同,或以益气健脾为主(常用五味异功散、香砂六君子汤);或以升阳举陷为主(常用补中益气汤、调中益气汤);或以温阳健中为主(小建中汤、黄芪建中汤);或以健脾燥湿为主(平胃散、防己黄芪汤);或以调理升降为主(半夏泻心汤)。只要脾胃强壮,脏腑气血得以滋养,诸虚自愈。2?补肾:肾脏有肾阴肾阳之分,肾阳蒸化肾阴成为肾气方得以发挥其功能。补肾阴常用六味地黄汤、杞菊地黄汤,补肾阳常用金匮肾气丸、右归饮。常用于补肾气的药物有川断、杜仲、桑寄生、狗脊、菟丝子、五味子、女贞子、补骨脂、益智仁、肉苁蓉等,此类补肾药不温不燥,不滋不腻,凡肾气虚者较为适宜。如胎漏,多为肾气不固,气血失养,故用寿胎丸(川断、桑寄生、菟丝子、阿胶)加黄芪、白术、黄精、当归补肾益气,填精养血。肾气得固,精气充盛则胎孕得以摄养。又如治不孕证,认为受孕的关键是肾气的旺盛。精血充沛,两精相搏,阴阳调和,合而成形,方能有子。故常用五子衍宗丸加女贞子、韭菜子、蛇床子、紫河车、川断、肉苁蓉、黄精等制成丸药久服。(二)脾肾合治前人尝有“补脾不若补肾”、“补肾不若补脾”:..者,故补脾抑或补肾,应视病情而定,不可拘泥。若见脾肾俱虚则宜脾肾双补,但也有主次之分。如重症肌无力症,类似中医的痿证,常见四肢肌肉痿软无力,眼睑下垂,气短言微,不耐劳累,视歧头晕等脾肾俱虚之象,治以补脾为主,兼以补肾,常用补中益气汤加川断、桑寄生、菟丝子、金狗脊、功劳叶、千年健等治之。肾炎水肿发于下肢,小便不利,腰酸膝软,乏力纳差,治以补肾为主,兼以健脾利水,常用六味地黄汤合防己黄芪汤加车前草、旱莲草、川萆?、石韦等治之。祝氏在运用脾肾双补时,常效仿薛己的朝夕同服之法,如治疗内伤虚损,常是朝服补中益气丸以升举阳气、强壮脾胃,夕服六味地黄丸或杞菊地黄丸以滋肾养血,固其根本。又如治疗妇女闭经,平素朝服女金丹调经养血,温肾益精,夕服八宝坤顺丸气血双补,健脾行气;至经期来潮之际则易与活血通经之汤药促其行经,往往收到良好效果。(三)脾肾互治脾肾之间存在着先天生后天、后天养先天的关系。临床上胃病患者常有腰酸、腰痛、耳鸣、腿软的表现,肾病患者常有消化不良的症状,祝氏根据五行学说中补火暖土、培土制水的治则,从而悟出调理脾胃可以治疗肾病或补益肾气可以治疗胃病即脾肾互治的道理。曾治1例男性青年,患遗精、滑精近一年,甚则见色则遗,久药无效,殊感苦恼,阅其前服之方多为补肾涩精之品,询之脘闷少食、大便不爽,诊其舌苔白腻,脉滑。辨证为脾不健运,湿热下扰,精关不固而致,用香砂六君子汤加桔梗、枳壳、菖蒲、佩兰治疗而愈。慢性肾衰尿毒症病人,多有泛恶