急诊科护理记录书写样例.docx

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潜在危及防举措洗胃:洗胃的病人何开始洗胃,何束洗胃,如: 08:00遵医嘱予洗胃,08:30洗胃束,洗胃程利,共用温开水 ml+生理水 ml洗胃,洗出什么 色的液体 ml+澄清液体 ml,有无气味,08:35遵医嘱予什么由胃管内注入, 08:37遵医嘱予拔胃管。.精品文档急性脑血管意外:主诉:左侧肢体乏力 17小时患者神志清楚(神清),难过面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反射敏捷,吵嘴歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立刻双侧予鼻导管给氧,5升/分,成立静脉通道,心电监护等办理。外伤:(前额部挫伤)主诉:车祸伤及头部伴疼痛流血 10分钟患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm,对光反射存在,前额有一长8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立刻予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升/分,成立静脉通道。颅脑外伤:主诉:骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30分钟患者神志清楚,右侧瞳孔直径3mm,对光反射敏捷,左侧因受伤无法察看瞳孔,左前额处3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,可见皮肤裂伤3×3×8cm(因太少无法测量)立刻予包扎止血,成立静脉通道。慢性肺源性心脏病:主诉:频频咳嗽、咳痰再发加重10小时患者神志清楚,难过面容,不能平卧,面无人色,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升/分,遵医嘱予NS100ml+,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:主诉:呼吸困难3小时患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升/分,心电监护,成立静脉通道等以上办理。冠心病:主诉:头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏纤弱,稍活动后即感不适,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧3升/分,成立静脉通道。慢性支气管炎加重期:患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿(轻、中、重),既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧2升/分,成立静脉通道。向家眷解说疾病的危重,家眷表示理解,并以署名为证(一般拒绝住院或转上级医院时要署名),生命体征汇报医生,嘱持续察看。高热抽搐:主诉:家眷发现患儿发热 39℃约10分钟,抽搐3—5分钟患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径 ,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝望,面色口唇轻度发绀,立刻遵医嘱予面罩给氧 6升/分,成立静脉通道,静推地西5mg,地塞米松3mg,静滴NS100ml+。1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。上消化道大出血:患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛(察看有无腹膜刺激征),既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立刻遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升/分,成立静脉通道,心电监护等以上办理,生命体征异样向医生汇报,嘱持续察看。冠心病、脑梗:主诉:右侧肢体无力,气促半天患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌, P80次∕分,HR108次∕分,右侧上下肢体乏力 0级,即予鼻导管吸氧 3升/分,成立静脉通道,。致:主:患者后呼之不20分患者意失,全身皮肤紫、湿冷,双瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左大2,的皮肤焦痂,即予心肺复,告医生,成立静脉通道,心,肌有一2×3cm心示波呈一直。遵医嘱予静推,医生向家眷口解病情后,予口气管插管,插管深度22cm,听双肺呼吸音称,接呼吸机助呼吸,模式“机控”,置潮气量450ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧度40%,几点遵医嘱予**静推,几点遵医嘱予静推。几点医生予患者行床心呈一直。??几点医生医生予患者行床心呈一直,持心肺复,心等救1小10分,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布床死亡。猝死救:患者于昏倒状,双瞳孔散大到,直径5mm,光反射消失,全身冰凉,大脉搏未触及,无自主呼吸。就后立刻予胸外心按,吸氧,心,浅静脉留置液,口气管插管,插管深度24cm,吸痰,使用呼吸机sime助控制通气,参数如下:T::14次/分PEEP:5cmH2OPSV:13cmH2OFiO2:85%SaO2波在50%~60%之,遵医嘱予上腺素1mg静推??(一系列救品的用)患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持胸外心按及呼吸机助通气,(救分),患者仍无自主呼吸及心跳,心呈一直,无大脉搏,医生宣布床死亡。猝死因:陪人代:呼患者不 20分,送入我院:55生命体征(0、0、0、0)患者意失,全身皮肤重度,冰凉,面部有散在性丘疹,双瞳孔散大固定,光反射消失,脉搏消失,心音消失,呼吸停止,即予告医生,心肺复,吸痰,吸出黄色液体20ml,成立静脉通道,心,心示波一直。几点,遵医嘱予静推,医生口向陪人解病情后,即口气管插管。几点,麻醉科班医生、院会,插管程利,插管深度 22cm,听双肺呼吸音称,接呼吸机助呼吸,模式“机控” ,置潮气量 ml,呼吸 次∕分,呼吸比 ,氧%,几点,吸痰1次,吸出黄色洋液20ml,几点医生医生予患者行床心呈一直。几点遵医嘱予静推,几点遵医嘱予静推。??几点医生医生予患者行床心呈一直,持心肺复,心等救1小,几点,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布床死亡。昏倒因:旁人代:患者昏倒在地 5分患者呈深昏倒状,做前有皮肤擦印迹,双瞳孔等大等,直径 3mm,光反射,口唇全身皮肤重度,四肢冰凉,心音弱,血不到,小便失禁,医生,立刻予吸氧,成立静脉通道,心,即予心肺复等救??昏倒因:陪人代:痛 5天,昏倒1小患者于深昏倒状,双瞳孔等大等,直径 ,光反射,色白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴胞性白血病,就后遵医嘱予鼻管吸氧 3升/分,浅静脉留置液,心等症治。几点,患者自主呼吸失,心音逐消失,即行心肺复,予易呼吸气囊接高流量氧气助通气,胸外心按,遵医嘱予 静推,几点遵医嘱予 静推。??几点医生予患者行床心呈一直,持心肺复,心、液等救 1小,几点,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床心呈一直,医生宣布床死亡。全身多管道理例:患者神清,双瞳孔等大等,直径 ,光反射存在,心示性心律,律,,通畅,深度23cm,持续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,通畅,持续输液及微量泵,%NS50ml+生长抑制素2mg,用量5ml/h,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少许血性液体引出,尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿。2:20pm患儿浮躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,,对光反射敏捷,赐予6%水合***:40pm患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,,立刻赐予吸氧,上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大,,,HR100~180bpm有抽动症状,R30次/分,持续吸氧未出现发绀5:30pmHR130bpmR15次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,,阵发性抖动,抽搐,角弓反张状,赐予 6%6%水合*** 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大4mm光反射消失,:30pm患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,,:::,双侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无,无角膜反射6::::05pm仍旧没有自主呼吸和心跳征求家长建议,终止抢救宣布临床死亡.。患者李XX,女,岁,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年月日以"肺部感染,心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮",抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,,:30AM患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液成立静脉通路,心率渐减慢至30~40次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg后,心电监护示患者心率升至60~80次/分,但听诊心音弱,,再次予肾上腺素2mg,,洛贝林3mg依次静脉推注,心率上涨至100~120次/(心电监护显示),呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,:02AM心电监护示心室抖动,实时予300J的电除颤1次,:08分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及显然哮鸣音,心电监护提示心率波动在55-60次/分之间,II导联可见到病理Q波,ST段显然上抬,:双肺呼吸音粗,:55次/分,律不齐,,立刻赐予中流量吸,***甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家眷署名同意后,立刻赐予吗啡5mg皮下注射,急查床边心电图,血惯例,急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min患者胸痛显然缓解,心率波动在55-60次/分,血压:105/60mmHg,病情危重,持续察看。今天下午15:40分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立刻予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊协助通气,高流量吸氧,停用***甘油,并予以肾上腺素1mg静推以喜悦心脏,予以多巴***20mg升压,并以多巴***200mg,多巴酚丁***200mg加入生理盐水250ml中静滴维持升压;16:患者床边心电机示心率波动在50-65次/分,至00血压仍测不到,,至16:08患者床边心电监测示室颤律,,异丙肾上腺素10mg加入生理盐水100ml中静滴维持以喜悦心脏,,参附针20ml静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml静滴以扩容,并予以呼吸机协助通气,至16:40患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg静推,,并予以200J电除颤一次,,已向患者家眷交待病情,患者家眷表示理解,。.精品文档心梗:主诉:患者上卫生间时突然意识丧失约 2分钟患者呈昏倒状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆,,对光反射存在,P29次/分,血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素 1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简略呼吸器囊协助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径 4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰凉,遵医嘱予肾上腺素 1mg静推,阿托品1mg静推,持续予胸外心脏按压,简略呼吸器囊协助通气,几分钟后,患者心电示:异搏心律,持续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,+肾上腺素5mg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊协助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素 2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示:Ⅱ度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素 2mg静滴,持续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,持续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家眷拒绝持续抢救,并以署名为证,自动出院。(心梗病人必须要严格卧床歇息,包括在床上洗漱、大小便等,以防意外! )静脉输液反响的预防及护理输液反响是输液不良反响之一,轻者可给患者带来不必要的不适和难过,重者可置患者于死地。输液反响是一种非治疗效应,它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒战、面部和四肢发绀,既而发热,体温可达41℃~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、浮躁不安、谵妄等,严重者可有昏倒、血压下降,出现休克和呼吸衰竭等症状而致使死亡。1、办理:输液反响发生后,护士应立刻出席判断反响的轻重,对反响轻者,先封闭输液并测量生命体征,见告医生做出办理,对反响重者,应立刻通知医生到现场抢救,将患者输入中的液体及输液器从头改换,保持静脉通路并与医生一同现场抢救,待患者病情略平稳送到抢救室进一步抢救,护士应将输液发生及办理的情况做记录,关于改换下的液体必要时应交有关部门做查验。2、预防举措:(1)严格无菌操作观点,治疗室内要严格消毒,防止人员流动,保持室内不被污染。(2)配药前要检查药品是否过期、变质,瓶盖有无松动,瓶身有无裂纹,液体有无变质、积淀。(3)注意配伍禁忌,尽量采用单调用药方法以防药物的相互作用而造成输液反响。(4)输液速度不宜过快,应根据患者的病情需要、年纪及药品的性质来选择输液的速度及血管的大小。(5)加强病房巡视,亲密察看患者病情变化。(6)对使用静脉留置针的患者,要注意无菌护理,掌握留置针的留置时间及对家眷的卫生宣教。3、护理(1)输液反响体温过高者,除按医嘱赐予抗过敏药、激素治疗外,能够辅以物理降温,可用温水擦浴、酒精擦浴或冰袋置于大血管处。 (2)患者若出现循环过重的症状,表现为呼吸困难,气促,咳嗽,咳白色泡沫痰或泡沫血性痰,肺部湿啰音。①应立刻减慢滴速或停止输液,给患者取端坐位,两腿下垂,减少静脉回流并同时报告医生。②立刻给予氧气吸入,氧流量为6~8L/min,用30%~50%的酒精湿化。③遵医嘱赐予强心利尿剂并严实察看生命体征的变化。(3)注意保暖,患者未脱离危险期,不宜搬,严格记录进出量。(4)心理护理:由于患者出现输液反响会致使其惧怕、紧张的心理,此时要多关心、体贴患者,并科学的解释输液反响发生的原因、特点及治疗方法,以除去其惧怕心理,积极配合治疗,以利于病情的赶快恢复。、总结输液反响的发生重在预防,如果医院做好进药把关,医务人员在做治疗的过程中严格履行无菌操作,做好三查七对,加强巡视,可有效地把输液反响降到最低。出现输液反响后,医务人员一定要重视,积极进行治疗和救治,做到早发现、早办理,以减少患者的难过,保证患者的安全,进而也保证护理质量的安全,提高护理质量。.