社会医疗保险学复习资料.pdf

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:..制定价格,被保险人在承受医疗效劳时按效劳工程的价格计算医疗费用,然后由社会医疗保险机构向医疗效劳提供方支付医疗费用。特点:所支付的医疗费用额取决于各效劳工程的价格与实际效劳质量。优点:①医疗效劳选择性大,需求容易满足;②有利于调动医务人员的积极性,提高医院诊疗质量、改善效劳态度;③操作方法简单;④按效劳工程支付符合一般的市场常规,社会医疗保险各方容易理解。缺点:①属于后付制类型,容易诱导需求;②难以制定合理的医疗效劳工程价格;③社会医疗保险机构还必须对医疗效劳逐项进展审核、支付,工作量大,管理本钱较高。(2)按人头支付:定义:指社会医疗保险机构按合同规定的时间,根据医院效劳的社会医疗保险对象的人数与每个人的支付定额标准,预先支付一笔固定的费用,在此期间医院提供合同规定内的医疗效劳均不再另收费。特点:医院收入及效劳人数成正比,效劳人数越多,医院的收入越高。优点:①是预付制方式,能较好控制医疗费用;②有利于医疗效劳方强化内部管理,控制医院提供过度医疗效劳;③有利于医院开展预防工作;12页:..④适应范围较广,管理本钱较低缺点:①减少了医疗保险需方对医疗效劳的选择性,不利于促进医疗效劳机构的竞争;②可能减少医疗效劳的数量,降低质量;③医疗效劳供方可能拒绝接收危重患者的就医,减少高新医疗技术的使用,可能引发医患矛盾。(3)按效劳人次付费:定义:又称平均定额付费,即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准,按该支付标准支付医疗费用。特点:医院收入及效劳人次成正比。优点:①能够促使医院降低本钱,减少过度利用;②有利于缩短患者的住院时间;③医疗保险的结算,审核等监视管理相比照拟简单。缺点:①可能诱导需求、分解效劳人次;②可能影响效劳质量;③统一的支付标准不符合医疗效劳实际,而根据医院、患者以及疾病种类的不同分别制定不同的效劳人次支付标准,工作量大,难以实现。(4)按住院床日支付:定义:又称为按床日标准支付,是指社会医疗保险机构根据测算首先确13页:..定每一住院床日的支付标准,在被保险人承受医疗效劳供方的效劳后,由社会医疗保险机构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗效劳供方费用。特点:主要适用于床日费用较稳定的病种。优点:①有利于医疗效劳供方降低效劳本钱,提高工作效率;②减少社会医疗保险机构在支付工作中的工作量,有利于降低社会医疗保险的管理本钱。缺点:①可能延长一些实际本钱低于费用支付标准的患者的住院时间;②由于一般患者住院前期的花费较高,后期的花费较低,医院可能延长其住院时间;③延长住院时间不利于控制医疗费用;④医院愿意接收病轻患者而拒绝病重患者。(5)按病种支付方式:〔DRG〕定义:又称按疾病诊断分类定额预付制,即根据疾病分类法,将住院病人按诊断分为假设干组,每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为几级,对每一组不同级别的病种分别制定相应的支付标准,并按该价格向医院一次性支付。优点:①促使医院提高工作效率,降低效劳本钱,减少诱导性医疗费用的支出;②促使医院与医务人员不断提高诊断医疗水平,促使医疗质量的提高;③促进医疗效劳供方与医疗保险机构加强科学管理,不断提高整个医疗14页:..保险系统的管理水平。缺点:①医疗效劳供方可能夸张患者的病情,诱导患者手术与住院;②可能减少对患者的必要效劳,减低效劳本钱,从而影响医疗效劳质量与患者的利益;③管理本钱较高。(6)总额预付制:定义:又称总额预算,是由医院单方面或由医疗保险机构及医院协商确定每个医院由医疗保险机构支付费用的年度总预算额。优点:①能够较好地控制医疗费用总量;②有利于医院降低效劳本钱,提高资源的利用率,促进卫生资源的合理配置;③促使医疗保险费用的结算更加简单,节省了管理费用。缺点:①可能会较低医疗效劳提供方的积极性与主动性,导致效劳数量减少,效劳强度与效劳质量下降;②影响医疗效劳提供方提高医疗技术,更新医疗设备的积极性与主动性,阻碍医疗技术的更新与开展;③合理确定医院的总额预算比拟困难。(7)一体化方式〔美国的保健管理〕:定义:是指医疗保险机构与效劳供方作为一个整体,既收取被保险人的15页:..保险费,同时又负责为他们提供所需的医疗效劳,其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。优点:①减少了医疗保险的管理费用,管理本钱较低;②为参保者提供的效劳具有较好的连续性与综合性;③有利于控制卫生效劳的过度利用,减少卫生资源的浪费;④能够较大程度地满足患者对卫生效劳的要求。缺点:①患者就医的选择性受到限制,特别是对先进医疗技术与效劳的选择;②不利于充分调动医务人员的工作积极性,可能会影响对患者的效劳态度与质量。第七章:〔不考〕第八章:(计算)详情查看P181-182例1某统筹地区的起付标准为800元,,统筹基金支付范围内个人负担比例为10%,乙类药品个人首先自付20%。现在嘉定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元,其中,药品费用1万元,6000元为使用甲类药品的费用,3000元为使用乙类药品的费用,1000元为非?根本医疗药品目录?内的药品费用,其他住院效劳费用2万元。请计算该职工自付的医疗费用:第一步:扣除药品目录中不能报销的局部自付的乙类药品费用:3000*20%=600自付非?根本医疗保险药品目录?药品费用:1000元16页:..第二步:找出能使用统筹基金支付的医疗费用总额甲类药品:6000元乙类药品费用在个人自付后余下的3000-600=2400元其他医药费用2万元共:28400元第三步:按照统筹基金支付规定报销起付线以下由个人账户或现金支付:800元起付线以上由统筹基金支付:〔28400-800〕*90%=24840,没有超过最高支付限额,可以完全报销。起付线以上最高限额以下个人自付:〔28400-800〕*10%=2760元或28400-24840=2760元第四步:加总个人与统筹支付额统筹基金支付为:24840元个人自付与个人账户支付:1000+600+800+2760=5160元第九章:〔不考〕第十章:〔简答〕P212(1)全局性原那么(2)客观性原那么(3)开展性原那么(4)可操作性原那么(5)公平性原那么〔水平公平、垂直公平〕17页:..(6)效率性原那么〔分配效率、技术效率、管理效率〕。2.“投射-实施后〞比照分析〔名词〕P220“投射-实施后〞比照,是将政策执行前的倾向线投射到政策执行后的某一时间点上,并将所得到的投影及政策执行后的实际情况进展比照,以确定政策的效果。3.“有-无〞政策的比照分析〔名词〕P220“有-无〞政策的比照,是在政策执行前与政策执行后这两个时间点上,分别就政策对象与非政策对象前后变化的情况进展比照,然后再比拟两次比照的结果,以确定政策的实际效果。材料分析或论述题:(1)社会保险法〔解决了什么问题,热点问题〕(2)补充医疗保险:商业保险公司参及社会医疗保险的优点及缺点对社会根本保险是否有好处,如何竞争等(3)医疗保险改革(4)东莞社保制度:综合社保+根本社保、社区门诊首诊制、普通门诊医疗保险〔个人缴1%费用〕生育保险〔参保满三年那么可〕、代理人保障[提示:简答题不够详细的局部,请参考课本理解]18页