骨骼系统影像诊断.pdf

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生。囊状及分叶状透光区可为单发或多发,~3cm,多围以1~3cm厚的硬化边;硬化斑块影呈圆形、椭圆形、星芒状或不规则形,~,质地均匀,边缘较锐利,散在或密集;绒毛状骨纹多见于长骨骨端或小儿千骺部;骨外膜增生早期呈层状,晚期与皮质融合,致皮质增厚、骨干增粗;骨内膜钙化或骨化呈条状致密影,沿皮质内缘平行延伸。骨髓腔内条带状钙化影自干骺端骨松质向骨干延伸,~2cm,可覆盖骨干大部,为终末期表现。在出现髓腔内明显钙化之前,仅依据X线难以诊断。MRI:可较早发现病变。骨梗死病灶大小不一,呈典型地图样表现,在T,WI上病灶外缘呈高信号,蜿蜒如地图上某区域的边界,向内可有或没有不完整的低信号边,再向内可以是不均匀高信号,也可以是低信号。也有的边缘呈三层结构,即高-低-高信号,边缘粗细不均,形态各异,颇似地图,具有特征性。T,WI上都有低信号边缘,与T,WI的高信号边相一致。再向内为不规则略高信号,或低信号。骨外形不变,周围软组织一般不肿胀。:..急性化脓性骨髓炎X线:骨髓炎发病7~10天内,骨质改变常不明显,可出现局限性骨质疏松,主要为软组织肿胀;其后,出现骨质破坏死骨形成、骨膜新生骨,并伴有骨破坏区周围的骨质增生。CT:与X线相比,CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀,或脓肿形成。但常难以发现薄层骨膜新生骨。MRI:在显示骨髓水肿和软组织肿胀上,MRI明显优于X线和CT,可显示骨质破坏前的早期感染。炎性病灶T,WI上呈低或中等信号,T2WI上呈不均匀高信号,死骨呈低信号。增强扫描,炎性病灶信号增强,坏死液化区不增强,脓肿壁强化。[诊断与鉴别诊断]急性化脓性骨髓炎主要表现为骨质破坏、死骨形成、骨膜新生骨和骨质增生。虽然以骨破坏为主,但围绕骨质破坏区的骨质增生和骨膜新生骨等修复反应几乎同时开始。另外,修复反应随病程的延长而逐渐明显。以上几点是其重要特点。本病应与恶性骨肿瘤如成骨肉瘤、尤文肉瘤鉴别,恶性肿瘤的骨破坏周围不一-定有骨质增生(包括瘤骨、反应性成骨和骨膜新生骨)且骨质增生不会随病程的延长而日趋明显。慢性化脓性骨髓炎X线:平片上,慢性化脓性骨髓炎主要表现为广泛的骨质增生,脓腔和死骨存在。骨膜新生骨显著,骨内膜增生致髓腔变窄、闭塞消失;骨外膜增生致骨干增粗,轮廓不规整(图9-8-2)。软组织以增生修复为主,形成局限性肿块,但在随访中,逐渐缩小,不同于肿瘤。慢性硬化性骨髓炎主要表现为皮质增厚,髓腔狭窄或闭塞,骨质硬化。骨膜新生骨少,。慢性骨脓肿主要表现为局限性骨破坏,位于干骺端中央或略偏一侧,早期破坏边缘常较模糊,周围无明显骨硬化。随病变进展,周围出现反应性骨硬化,骨膜新生骨与死骨均少见。CT:CT比X线更容易发现死骨和骨内脓肿。MRI:可以很好显示炎症组织、脓肿、窦道或瘘管。有助于区分不典型骨髓炎与肿瘤。:..脊柱结核X线:平片上,表现与类型有关:①中心型(椎体型):多见于胸椎,椎体内骨质破坏;②边缘型(椎间型):腰椎结核多属此型。椎体的前缘、上或下缘局部骨质首先破坏,再向椎体和椎间盘侵蚀蔓延,椎间隙变窄为其特点之一(图9-9-1);③韧带下型(椎旁型):主要见于胸椎,病变在前纵韧带下扩展,椎体前缘骨质破坏,椎间盘完整;④附件型:较少见,以脊椎附件骨质破坏为主,累及关节突时常跨越关节。以上各型均可产生椎旁冷脓肿,死骨较少见。CT:与X线片相比,CT具有下述优势:①更清楚地显示骨质破坏;②更易发现死骨及病理骨折碎片;③更明确地显示脓肿或骨碎片位置、大小,及其与周围大血管组织器官的关系,以及突人椎管内的情况。MRI:MRI是显示脊椎结核病灶和累及范围最敏感的方法(图9-9-1),可发现X线、CT表现正常的早期椎体结核病灶,对观察软组织改变和向椎管内侵犯优于CT。被破坏的椎体和椎间盘T,WI呈较低信号,T,WI多呈混杂高信号,增强检查多不均匀强化。脓肿和肉芽肿T,WI上呈低信号,T,WI多为混杂高信号,增强检查可不均匀、均匀或环状强化,脓肿壁薄且均匀的强化是其特点。骨关节结核可分为干酪样坏死型和增生型。前者较多见,其特点是干酪样坏死和死骨形成,病变突破骨皮质时,在相邻软组织内形成脓肿,局部无红、热、痛,被称为“冷脓肿或“寒性脓肿”。增生型较少见,以形成结核性肉芽肿组织为主,无明显的干酪样坏死和死骨形成。诊断与鉴别诊断临床症状不明显,病程长。两个以上椎体的溶骨性破坏,椎间隙变窄或消失,脊柱后突畸形,椎旁脓肿形成和软组织钙化是脊椎结核的特点。脊椎结核应与下列疾病鉴别:①化脓性脊椎炎:多单节或双节发病,破坏进展快,骨质增生硬化明显,骨赘或骨桥形成。②脊椎转移瘤:在脊椎结核和脊椎转移瘤,椎弓根破坏常是明显的征象,且均多为椎体广泛破坏后累及之,但转移瘤很少累及椎间盘和沿前纵韧带下蔓延,且不会形成椎旁脓肿。③椎体压缩骨折:常有明确外伤史,多累及一个椎体,呈楔状变形,无侵蚀性骨质破坏及椎间隙狭窄。:..骨肉瘤骨肉瘤(a)亦称成骨肉瘤(a),是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。X线:骨肉瘤可发生于任何骨。国内统计资料显示最常发生于股骨(47%)、次为胫骨(%),其余依次为肱骨(%).颌骨(%)、腓骨(%)及骨盆(%)。肿瘤好发于长骨干骺端,尤其是股骨远端和胫骨近端最多见。X线平片检查,骨肉瘤有以下基本表现:(1)骨质破坏:多始于干骺端中央或边缘部分,骨松质呈小斑片状骨破坏,皮质边缘示小而密集的虫噬样破坏区,在皮质内表现为哈佛氏管扩张而呈筛孔状破坏。以后骨破坏区融合扩大形成大片的骨缺损。(2)肿瘤骨:骨破坏区和软组织肿块内的肿瘤骨是骨肉瘤本质的表现,也是影像诊断的重要依据。瘤骨的形态主要有:①云絮状:密度较低,边界模糊,是分化较差的瘤骨;②斑块状:密度较高,边界清楚,多见于髓腔内或肿瘤的中心部,为分化较好的瘤骨;③针状:为多数细长骨化影,大小不一,边界清楚或模糊,彼此平行或呈辐射状,位于骨外软组织肿块内。其成因是肿瘤向软组织浸润发展时,肿瘤细胞沿供应肿瘤的微d管周围形成肿瘤性骨小梁。一些非成骨性肿瘤的间质内可以出现反应性间质成骨,其中有的也形成骨针状,如血管瘤和尤文肉瘤,有时与针状瘤骨不易区分。(3)软组织肿块:表示肿瘤已侵犯骨外软组织,肿块多呈圆形或半圆形,境界多不清楚。在软组织肿块内可见瘤骨。(4)骨膜新生骨和Codman三角:骨肉瘤可引起各种形态的骨膜新生骨和Codman三角,两者虽是骨肉瘤常见而重要的征象,但并非特异,也可见于其他骨肿瘤和非肿瘤性病变。在X线片上,据骨质破坏和肿瘤骨的多寡,骨肉瘤可分为三种类型:①硬化型:有大量的肿瘤新生骨形成。X线见骨内大量云絮状、斑块状瘤骨,密度:..,明显时呈大片象牙质改变。软组织肿块内也有较多的瘤骨。骨破坏一般并不显著。骨膜新生骨较明显(图9-10-3)。②溶骨型:以骨质破坏为主。早期常表现为筛孔样骨质破坏,以后进展为虫蚀状、大片状。广泛的溶骨性破坏易引起病理性骨折。一般仍可见少量瘤骨及骨膜新生骨,如瘤骨显示不明确,X线确诊就较困难。③混合型:即硬化型与溶骨型的X线征象并存。CT:可清楚显示软组织肿块,常偏于病骨--侧或围绕病骨生长(图9-10-4),有时可侵犯周围正常的肌肉神经和血管而与之分界不清,其内常见大小不等的坏死囊变区。CT发现肿瘤骨较平片敏感,瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内,形态与平片所见相似,密度差别较大,从几十至数百HU或更高。CT能很好显示肿瘤与邻近结构的关系,血管神经等结构受侵表现为肿瘤组织直接与这些结构相贴或包绕它们,两者之间无脂肪层相隔。CT能较好地显示肿瘤在髓控的蔓延范围,表现为正常时的低密度含脂肪的骨髓为软组织密度的肿瘤所取代。增强扫描肿瘤的实质部分(非骨化的部分)可有较明显的强化,使肿瘤与瘤内坏死灶和周围组织的区分变得较为清楚。MRI:骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T,WI上显示最好,其形态与CT所见相似,但MRI显示细小、淡薄的骨化或钙化的能力远不及CT。大多数骨肉瘤在T,WI上表现为不均匀的低信号,而在T,WI上表现为不均匀的高信号,肿块外形不规则,边缘多不清楚(图9-10-3,4),MRI的多平面成像可以清楚地显示肿瘤与周围正常结构如肌肉、血管、神经等的关系,也能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延。骨肉瘤需与以下疾患鉴别:(1)成骨性骨转移瘤:发病年龄较大,好发于躯干骨和四肢长骨骨端。表现骨松质内的多发性骨硬化灶,境界清楚,骨破坏少见,骨皮质-一般不受累。(2)化脓性骨髓炎:骨肉瘤与化脓性骨髓炎的征象有很多相似之处,如两者均有弥漫性骨质破坏、较明显的新生骨和广泛的骨膜反应。两者的鉴别是必要的,有时也是困难的。以下几点有助于鉴别:①骨髓炎的骨破坏、新生骨和骨膜反应从早期到晚期的变化是有规律的,即早期骨破坏模糊,新生骨密度低,骨膜反应轻微,到晚期骨破坏清楚,新生骨密度高,骨膜新生骨光滑完整;骨肉瘤则相反,新生的骨质又可被破坏,骨膜反应不是趋向修复而是继续破坏。②骨髓炎的骨增生和骨破坏是联系在--起的,即骨破坏的周围:..,而增生的骨中有破坏。骨肉瘤的骨增生和破坏不--定具有这种联系。③骨髓炎早期有较广泛的软组织肿胀,当骨破坏出现后肿胀反而消退;而骨肉瘤在穿破骨皮质后往往形成明显的软组织肿块。④动态观察,骨肉瘤是稳定进展;骨髓炎急性期进展迅速,而在慢性期发展缓慢,经治疗后可处于相对稳定状态。(1)骨巨细胞瘤:多见于已与骨干愈合后的骨骺部,发病年龄多在20~40岁。起病缓慢,症状较轻。X线表现为偏心性膨胀性骨破坏,骨破坏区内无新生骨。若进展较快,骨壳可不完整,但发病年龄部位和破坏区内无新生骨影等仍有重要参考价值。(2)骨纤维肉瘤:发病年龄较大(25~45岁),好发于骨干,呈溶骨性破坏。少见骨质增生,骨膜反应一般较少,破坏区内无肿瘤骨形成。(3)溶骨性骨转移:发病年龄较大,好发于躯干骨和四肢长骨骨端,常为多发性,较少出现骨膜反应和软组织肿块。