病历书写基本规范.docx

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、诊断依据、诊断急救经过和在外院或门诊协助检查的结果。“出院状况”要求注明24小时内出院的原由,如自动出院的患者中,因病情危重有生命危险者必然在出院状况中注明,且与患者或许其近家眷、代理人讲话,将其自动出院的结果及风险记录于“出院状况”栏中,并要求患者或许其近家眷、代理人署名。“出院医嘱”:除了出院带药和其余事宜外,必然文字见告“随时到医院复诊”。11、24小时内住院死亡记录属于住院志的一种,是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志,同时可取代死亡记录。如住院后已书写了住院志,不用书写此记录,但应书写死亡记录。24小时内住院死亡记录内“住院状况及急救经过”内容要求书写住院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴识诊断有关的阴性体征、诊断依据及急救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊协助检查的阳性结果。“死亡原由”要求写明依据临床状况判断的致使死亡的主要疾病和/或并发症;“死亡诊断”包含致使患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。<二>初次病程记录的要求及内容1、初次病程记录,指对患者住院后由经治医师或值班医师(经治医师或值病历书写的基本规范病历书写的基本规范13/)书写的第一次病程记录,应于住院后8小时内完成(急诊手术病例,术前必然完成初次病程记录)。书写时,在第行居中注明“初次病程记录”字样。2、“病例特色”要求含患者住院的主诉、现病史纲领、一般状况、体检阳性体征、鉴识诊断有关阴性体征和协助检查有关资料。3、诊断:依据患者的病例特色做出的初步诊断,应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴识诊断。病理诊断明确者、癌症患者频频化疗者无需鉴识诊断。4、诊断计划内容应包含住院后的检查计划、治疗计划。详细内容以下:检查计划:按患者病情需要列举可能进行的常例的、必需的或重要的检查项目。治疗计划:简洁记录治疗原则,拟进行的主要治疗方案、可能实行的手术方案及主要药物等。5、病人住院不到24小时转科者,其初次病程记录由接诊科室医师书写。入院志可由转入科室医师完成<三>平时病程记录内容及说明1、平时病程记录指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录,可由实****医务人员、试用期医务人员书写。2、实****医务人员或许试用期医务人员书写的病程记录需带教的上司医师及时赏赐审察、修正并署名。3、平时病程记录要反应出三级医师查房记录,包含主治医师初次和平时查房记录,主任或副主任医师查房记录。4、平时病程记录内容应包含:患者自觉症状,情绪变化,心理状态,睡眠,饮食状况,病情的演变,新症状的出现及体征的改变,并发症的发生及进一步咨询到的重要病史亦应记人;对各项化验与特别检查阳性结果或许是与鉴识诊断有价值的阴性结果进行解析、判断。诊断操作或手术的经过状况,治疗的奏效及其反应,重要医嘱的改正及其原由;当前病情解析,此后的诊断建议及计划;本科各级医师特别是上司医师和主任对诊断及治疗的建议;新诊断确实定或原有诊断的改正、补充,并说明其依据;当班医师在其当班时间内所作的诊断工作;特别变化的判断、办理及结果等应立刻记人;最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关急救状况记录。<四>上司医师查房记录内容及说明、上司医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录,要求注明某某主治医师和某某主任医师病历书写的基本规范病历书写的基本规范15/(副主任医师)初次查房记录(要求在“记录时间”后边注明上司医师查房的姓名和技术职称)。2、主治医师初次查房记录应当于患者住院24小时内完成。主治医师平时查房记录每周最少2次,其查房内容主假如:①补充的病史及体征;②诊断依据与鉴识诊断的解析;③诊断计划;④改正诊断计划详细建议。平时查房记录间隔时间视病情和诊断状况确立。3、科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主假如①对下级医师诊断计划的改正;②对病情的诊断及鉴识诊断解析的补充;③新的诊断建议;④讲课查房有关学术内容。时间要求每周1—2次。4、患者住院48小时以内必然有医疗组高级职称医师查房,患者住院时有高级职称医生直接书写初次病程记录的,可视为上司医师查房记录,但必然在“记录时间”后边注明其技术职务。不得在初次病程记录后边连续书写为“初次病程记录并上司医师查房记录”。<五>疑难病例谈论记录内容及说明1、疑难病例谈论记录,应由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主假如对确诊困难或疗效不确实病例谈论的记录。其“谈论意见”栏简洁简要记录参加谈论人员的主要建议以及最后诊断、治疗建议。谈论记录由经治医师书写,主持人批阅并署名。2、疑难病例一般是指住院1周至10天未能确诊的患者,疑难病例谈论是科内实时组织的各级医师参加的谈论,也可邀请科外或许外院的有关专科医师参加。3、疑难病例谈论内容包含病情解析、诊断建议、进一步检查建议、治疗方案、疗效解析以及预后的评估。4、疑难病例谈论记录记录在病程记录中。<六>交(接)班记录内容及说明、交(接)班记录是患者经治医师发生改正之际,接班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。2、接班记录应在接班前完成,接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交(接)班医师书写并署名。3、交(接)班记录应记录在病程记录中。4、交接班医师:指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师,因工作特别改动停止主管病床而影响对患者的诊断,必需交给另一位主管病床的经治医师。<七>转科记录内容及说明病历书写的基本规范病历书写的基本规范17/、转科记录是患者住院时期变换科室时,由患者所在转出、转人科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。2、转出记录在转出前完成(特别状况如急诊急救等除外),转人记录在转人后24小时内完成。3、患者在住院不足24小时转出到他科治疗时,住院志可由转人科室负责完成,但转出记录必然要由转出科室完成。4、转科记录应记录在病程记录中,不用另页书写。5、转科记录内容包含住院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、当前状况、当前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师署名等。<八>阶段小结内容及说明l、阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1月以上)的患者每个月诊断状况的总结。格式同出院记录,将出院医嘱更换诊断计划。2、阶段小结内容包含住院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、当前状况、当前诊断、诊断计划、医师署名等。主假如对原诊断的改正,新诊断确实定及新的治疗方案的提出,并要求说明原由。3、交(接)班记录、转科记录可取代阶段小结,下一次书写阶段小结时间由完成交(接)班记录、转科记录之日计算。4、如患者住院刚满30天或许超出两天即出院者,可免写阶段小结。<九>急救记录内容及说明1、急救记录,应由经治医师实时记录,如来不及记录时应在急救完成后6小时内据实补记,含其余专业或医疗机构参加急救人员的记录,并将其医疗机构名称或职称并加以注明。记录时间、急救时间均应详细到分钟并注明急救起止时间。如是补记记录应记录急救时间和补记时间。2、急救记录内容包含病情发生状况、演变,治疗举措,奏效,有关检查结果,主持急救的医师等。3、书写“急救记录”应在第一行句中注明“急救记录”一项<十>会诊记录说明1、会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录,会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写,下部分由会诊医生书写科室医师建议及会诊科室医师建议。2、书写会诊建议内容应包含会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的解析,应有较明确的诊断建议。3、多专业学科同时会诊时,其会诊记录按疑难病例谈论记录格式书写。病历书写的基本规范病历书写的基本规范19/