老年人能力评估基本信息表.doc

该【老年人能力评估基本信息表 】是由【流星蝴蝶龙泉剑】上传分享，文档一共【8】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【老年人能力评估基本信息表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表1/8老年人能力评估基本信息表养老院老年人能力评估基本信息表评估基本信息表评估编号□□□□□□□□评估日期□□□□年□□月□□日1接受服务前初评2接受服务后的常例评估3状况发生变化后的即时评估评估原由4因评估结果有疑问进行的复评□被评估者基本信息姓名性别出诞辰期身份证号社保卡号民族文化程度宗教信奉婚姻状况居住状况医疗开销支付方式经济根源痴呆疾病精神疾病诊疗慢性疾病近30天摔倒内不测事1男2女□□□□□年□□月□□日□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1汉族2少量民族_____□1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□0无1有_____□1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□1独居2与配偶/伴侣居住3与儿女居住4与父亲母亲居住5与兄弟姐妹居住6与其余家眷居住7与非家眷关系的人居住8养老机构□1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗4贫穷救援5商业医疗保险6全公费7全自费8其余_____□/□/□/□1退休金/养老金2儿女补助3亲朋资助4其余补助_____□/□/□/□0无1轻度2中度3重度□0无1精神分裂症2双相感情阻截3偏执性精神阻截4分裂感情性阻截5癫痫所致精神阻截6精神发育迟滞伴发精神阻截□0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表件走失噎食***其余信息供给者及联系人信息信息供给者的姓名信息供给者与老人的关系联系人姓名联系人电话老年人能力评估表平常生活活动评估表0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□1配偶2儿女3其余家属4雇用照料者5其余□老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表3/8老年人能力评估基本信息表进食:10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食品)指用餐具将食品□分由容器送到口5分,需部分帮助(进食过程中需要必定帮助,如辅助把持餐具)老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表中、咀嚼、吞咽等过程沐浴修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿衣:指穿***服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带大便控制小便控制0分,需极大帮助或圆满依靠他人,或有留置营养管5分,准备好沐浴水后,可自己独立达成沐浴过程□分0分,在沐浴过程中需他人帮助5分,可自己独立达成□分0分,需他人帮助分,可独立达成□分5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或圆满依靠他人10分,可控制大便□分5分,有时失控(每周<1次),或需要他人提示0分,圆满失控10分,可控制小便□分5分,有时失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,圆满失控,或留置导尿管老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表5/8老年人能力评估基本信息表如厕:包含去卫生间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水床椅转移平川行走上下楼梯11平常生活活动总分平常生活活动分级□分□分□分□分□分□级分,可独立达成5分,需部分帮助(需他人搀扶去卫生间、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或圆满依靠他人分,可独立达成分,需部分帮助(需他人搀扶或使用手杖)5分,需极大帮助(较大程度上依靠他人搀扶和帮助)0分,圆满依靠他人15分,可独立在平川上行走45m分,需部分帮助(因肢体残疾、均衡能力差、过分虚弱、视力等问题,在必定程度上需他人地搀扶或使用手杖、助行器等辅助器具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、均衡能力差、过分虚弱、视力等问题,在较大程度上依靠他人搀扶,或坐在轮椅上自行挪动)0分,圆满依靠他人10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用手杖等)0分,需极大帮助或圆满依靠他人上述10个项目得分之和0能力圆满:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表精神状态评估表“我说三样东西,请重复一遍,并记着,一会儿会问您”:苹果、腕表、国旗(1)画钟测试:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”测试认知功能(2)回想词语:“此刻请您告诉我,刚刚我要您记着的三样东西是什么”答:_______、________、________(不用依次次)评分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针地点正确),且能回想出2-3个词□分1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针地点不正确),或只回想出0-1个词2分,已确诊为认知阻截,如老年痴呆攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威迫、尖叫)老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表7/8老年人能力评估基本信息表分,每个月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为分,每周有几次身体攻击行为,或每天有语言攻击行为0分,无抑郁症状□分1分,情绪低沉、不爱说话、不爱梳妆、不爱活动2分,有***念想或***行为精神状态总分□分上述3个项目得分之和0能力圆满:总分为0分精神状态分级□级1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分感知觉与交流评估表老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表意识水平视力:若平常带老花镜或近视镜,应在佩带眼镜的状况下评估听力:若平常佩带助听器,应在佩带助听器的状况下评估交流交流:包含非语言沟通分,神志清醒,对四周环境警备分,嗜睡,表现为睡眠状态过分延伸。当呼喊或推进其肢体时可唤醒,并能进行正确的发言或履行指令,停止刺激后又连续入眠□分2分,昏睡,一般的外界刺激不可以使其觉悟,赏赐较激烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简洁回答发问,当刺激减弱后又很快进入眠眠状态分,昏倒,处于浅昏倒时对伤心刺激有回避和伤心表情;处于深昏倒时对刺激无反响(若评定为昏倒,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)分,能看清书报上的标准字体分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体□2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能鉴别物体分3分,鉴别物体有困难,但眼睛能跟从物体挪动,只美丽到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不可以跟从物体挪动0分,可正常发言,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超出2米时听不清□分2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或高声说话才能听到3分,发言者高声说话或说话很慢,才能部分听见4分,圆满听不见0分,无困难,能与他人正常交流和交流□分1分,可以表达自己的需要及理解他人的话,但需要增添时间或赏赐帮助2分,表达需要或理解有困难,需频深重复或简化口头表达3分,不可以表达需要或理解他人的话老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表0能力圆满:意识清醒,且视力和听力评为0或1,交流评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中最少一项评为2,或交流评为1感知觉与交流□级2中度受损:意识清醒,但视力或听力中最少一项评为3,或交流评为2;分级或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,交流评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中最少一项评为4,或交流评为3;或昏睡/昏倒老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表10/8老年人能力评估基本信息表社会参加等级生活能力工作能力时间/空间定向任务定向0分,除个人生活自理外(如饮食、洗刷、穿着、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务1分,除个人生活自理外,能做好家务,但不好,家庭事务安排欠条理□2分,个人生活能自理,只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好分分个人基本生活事物能自理(如饮食、二便),在敦促下可洗刷分,个人基本生活事物(如饮食、二便)需要部分帮助或圆满依靠他人帮助分,本来娴熟的脑力工作或体力技巧性工作可照旧进行分,本来娴熟的脑力工作或体力技巧性工作能力有所降落□2分,本来娴熟的脑力工作或体力技巧性工作显然不如从前,部分忘记分3分,对娴熟工作只有一些片段保存,技术所有忘记4分,对过去的知识或技术所有磨灭0分,时间见解(年、月、日、时)清楚,可独自出远门,能很快掌握新环境的方向1分,时间见解有些降落,年、月、日清楚,但有时相差几日;可独自来往于近街,知道现住地的名称和方向,但不知道回家路线□分2分,时间见解较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只好独自在家周边行动,对现住地只出名称,不知道方向分,时间见解很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只幸好左邻右舍间串门,对现住地不出名称和方向分,无时间见解;不可以独自出门分,知道四周人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称呼的意义;可分辨陌生人的大概年纪和身份,可用适合的称呼□分1分,只知家中亲近近亲的关系,不会分辨陌生人的大概年纪,不可以称呼陌生人分,只好称呼家中人,或只好仍旧称呼,不知其关系,不辨辈分分,只认识常同住的亲人,可称呼儿女或孙儿女,可鉴别熟人和生人老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表分,只认识保护人,不辨熟人和生人分,参加社会,在社会环境有必定的适应能力,待人接物适合分,能适应纯真环境,主动接触人,初会面时难让人发现智力问题,不可以理解隐喻语社会交往能力2分,走开社会,可被动接触,不会主动待人,发言中好多不适词句,简单被骗□分被骗分,牵强可与人交往,辞吐内容不清楚,表情不适合分,难以与人接触社会参加总分上述5个项目得分之和□分0能力圆满:社会参加总分为0~2分社会参加分级1轻度受损:社会参加总分为3~7分□级8~13分2中度受损:社会参加总分为3重度受损:社会参加总分为14~20分老年人能力评估报告平常生活活动:□级精神状态:□级一级指标分级感知觉与交流:□级社会参加:□级老年人能力初0能力圆满1轻度失能2中度失能3重度失能□步等级1有认知阻截/痴呆,在原有能力级别上提升一个等级;2近30天内发生过2次及以上摔倒、噎食、***、走失者,在原有能力级别上提升一个等级;等级更正条款3处于昏倒状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确立为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各状况对最后等级的影响,等级不再提升□老年人能力最0能力圆满1轻度失能2中度失能3重度失能□终等级依据能力等级0能力圆满,定为三级护理;1轻度失能,定为二级护理;2中度失能,定为一级护理;3确立护理等级重度失能,定为特级护理老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表12/8老年人能力评估基本信息表评估员署名______、_______信息供给者署名________家眷署名________日期_____年___月___日日期_____年___月___日日期_____年___月___日老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表8/8老年人能力评估基本信息表注:老年人能力初步等级区分标准能力圆满:平常生活活动、精神状态、感知觉与交流分级均为01轻度失能:平常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与交流中最少一项分级为1及以上;或平常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与交流中最罕有一项的分级为0或12中度失能:平常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与交流均为2,或有一项为3;或平常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与交流中有1-2项的分级为1或2重度失能:平常生活活动的分级为3;或平常生活活动、精神状态、感知觉与交流分级均为2;或平常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与交流中最罕有一项分级为3老年人能力评估基本信息表老年人能力评估基本信息表14/8老年人能力评估基本信息表