肺癌诊断及治疗原则.doc

该【肺癌诊断及治疗原则 】是由【花双韵芝】上传分享，文档一共【33】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【肺癌诊断及治疗原则 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则1/33精选肺癌的诊断及治疗原则肺癌的诊断和治疗原则中日友善医院崔慧娟一、概括(一)定义及流行病学原发性支气管肺癌是此刻世界各国常有的恶性肿瘤,是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。2012年全世界最常有癌症挨次为肺癌(180万,13%)、乳腺癌(170万,%)和结肠直肠癌(140万,%)。最主要致死癌症为肺癌(160万,%)、肝癌(80万,%)和胃癌(70万,%)。肺癌是我国最常有的恶性肿瘤之一,2012年卫生统计年鉴显示,2009年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第1位。(二)病因、抽烟、空气污染、职业要素:吸入放射性物质,长久接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射、放射治疗、其余:免疫功能低下(三)病理肺癌的大概分型:、肿瘤发生部位1)中央型:肿瘤发生在段以上支气管,亦即发生在支气管及段支气管。2)四周型:肿瘤发生在段以下的支气管。3)洋溢型:肿瘤发生在细支气管或肺泡,洋溢散布于两肺。PPT4)以以下图,从左往右,挨次是三各样类肺癌的CT影像图。、以肿瘤的肉眼形态分型1)管内型:肿瘤限于较大的支气管腔内,呈息肉状或菜花状,向管腔内盛行,也可沿管壁延伸,呈管套状,多半无管壁外浸润。2)管壁浸润:肿瘤入侵较大的支气管管壁,管壁粘膜皱襞消逝,表面呈颗粒状或肉芽样,管壁增厚,管腔狭小,并向管壁外组织浸润,肿块的切面仍可见支气管,管壁构造仍存在。3)结节型:肿块呈圆形或类圆形,直径小于5㎝,与四周组织分界清楚时,肿块边沿常呈小分叶状。4)块状型:肿块形状不规则,直径大于5㎝,边沿呈大分叶状,与四周肺组织分界不清。5)洋溢浸润型:肿瘤不形成限制的肿块,而呈洋溢浸润,累及肺叶或肺段的大部分,与大叶性肺炎相像。(四)组织发生1、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌(鳞癌)、腺癌或腺鳞癌。、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌—小细胞肺癌。、肺泡II型上皮及细支气管Clara细胞可发生细支气管肺泡癌。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则2/33精选肺癌的诊断及治疗原则而Yesner等重申不论肺癌的组织种类有多少,都发源于上皮基基层小细胞,癌变后向不一样样精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则方向分化的结果。并用以解说不一样样种类肺癌组织根源的同一性和细胞表型的多样性,以及随精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞种类转变的原由。二、肺癌的分类(一)肺癌的组织学种类精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则2004年WHO肺癌组织学种类以下:精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则1、鳞状细胞癌精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(1)鳞状细胞癌,乳头状亚型精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(2)鳞状细胞癌,透明细胞亚型精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(3)鳞状细胞癌,小细胞亚型精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(4)鳞状细胞癌,基底细胞亚型精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则、小细胞癌(1)复合性小细胞癌、腺癌1)腺癌,混淆型2)腺泡状腺癌3)乳头状腺癌4)细支气管肺泡癌5)细支气管肺泡癌,非黏液性6)细支气管肺泡癌,黏液性精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则7)细支气管肺泡癌,黏液及非黏液混淆性或不可以够确立8)伴黏液产生的实性腺癌9)胎儿性腺癌10)黏液性(胶样)腺癌11)黏液性囊腺癌12)印戒细胞癌13)透明细胞腺癌、大细胞癌1)大细胞神经内分泌癌2)复合性大细胞神经内分泌癌3)基底细胞样癌4)淋巴上皮样癌5)透明细胞癌6)大细胞癌伴有横纹肌样表型、腺鳞癌、瘤子样癌、多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌瘤子、肺母细胞瘤、类癌1)典型类癌2)不典型类癌、唾液腺肿瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮—肌上皮癌(二)不一样样种类肺癌的生物性临床特色PPT9)精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则13/33精选肺癌的诊断及治疗原则以以下图,图为中央型肺癌CT影像图。鳞癌、小细胞癌中心型常有。PPT10)以以下图,图为四周型肺癌CT影像图。腺癌、大细胞癌多为周边型。腺癌的一个特别亚型—细支气管肺泡癌,根源于II型肺泡上皮和Clara细胞,可表现于单个结节,多发结节,有时表现于肺炎进展的形式,从一叶快速扩散到另一叶。细支气管肺泡癌常常与抽烟没关,而可能发生在既往有肺脏疾患的病人。小细胞肺癌发源于支气管上皮和黏液腺的Kulchitsky细胞,癌细胞电镜下常有到神经内分泌颗粒,临床常伴有异位内分泌综合征。小细胞肺癌常常快速扩散到纵膈以及重要器官,一般来说,相对非小细胞肺癌生计期较短,预后较差。三、临床表现(一)症状、原发灶的症状(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。3)胸痛。4)发热。5)气促。、转移有关症状1)纵膈淋奉承转移,入侵喉返神经出现声音沙哑。2)癌肿入侵上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉压迫综合征表现。3)癌肿入侵胸膜惹起胸膜腔积液,常常为血性;大批积液能够惹起气促。4)癌肿入侵胸膜及胸壁,能够惹起连续强烈的胸痛。5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓进口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生强烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动阻拦,同侧上眼脸下垂、瞳孔减小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现(霍纳氏综合征)—Pancoast综合征(肺尖肿瘤综合征)。6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应该考虑脑转移的可能。7)连续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙高升应该考虑骨转移的可能。8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素高升应该考虑精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则14/33精选肺癌的诊断及治疗原则肝转移的可能。9)皮下转移时可在皮下涉及结节。10)血行转移到其余器官可出现转移器官的相应症状。(二)体征、多半肺癌患者无显然有关阳性体征。、患者出现原由不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性肺性关节伤心、男性乳腺增生、皮肤乌黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。、临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻木、上腔静脉拥堵综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部入侵及转移的可能。4、临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋奉承肿大等提示远处转移的可能。四、协助检查(一)常例检查1、胸部X线检查2、胸部CT检查3、B型超声检查4、MRI检查、骨扫描检查、PET-CT检查(二)内窥镜检查、纤维支气管镜检查2、经纤维支气管镜指引透壁穿刺纵隔淋奉承活检术(TBNA)和纤维超声支气管镜指引透壁淋奉承穿刺活检术(EBUS-TBNA)、纵隔镜检查、胸腔镜检查(三)其余检查技术、痰细胞学检查2、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA)、胸腔穿刺术、胸膜活检术精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则15/33精选肺癌的诊断及治疗原则、浅表淋奉承活检术(四)血液肿瘤标记物检查1、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA):当前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测,对腺癌更敏感。2、神经特异性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE):是小细胞肺癌首选标记物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。3、胃泌素前体(ProGRP),对SCLC有较高的敏感性和特异性。比神经元特异性烯醇化酶更加特异、敏感。4、细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有必然参照意义。5、鳞状细胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有必订价值。(五)肺癌驱动基因检测驱动基因的发现是肺癌研究的里程碑已发现肺癌驱动基因:EGFR、HER-2、BRAF、KRAS、P13K、AKT1、MEK1、NRAS突变,以及ALK重组和MET扩增。表皮生长因子()突变—易瑞沙、特罗凯、凯美纳。间变淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinaseALK)突变—克唑替尼。PPT21)以以下图,图标为370例中国肺腺癌和140例日本肺腺癌基因突变模式图。研究发现,EGFR突变率是根根源因,EGFR仍旧是亚裔腺癌最常有的驱动基因。五、诊断肺癌的圆满诊断包含:定性诊断和分期诊断。依据国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准,肺癌的定性诊断与分期诊断以下:(一)定性诊断1、原发肿瘤(T)。TX:原发肿瘤不可以够评估,或痰、支气管冲刷液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则16/33精选肺癌的诊断及治疗原则T0:没有原发肿瘤的凭证。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,四周被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤入侵没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm;但不超出7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或拥堵性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或拥堵性肺炎,但不累及全肺。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则17/33精选肺癌的诊断及治疗原则T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则T3:任何大小的肿瘤已直接入侵了下述构造之一者:胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但还没有累及隆突;或全肺的肺不张或拥堵性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接入侵了下述构造之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不一样样叶的单发或多发病灶。2、地域淋奉承(N)。NX:地域淋奉承不可以够评估。N0:无地域淋奉承转移。N1:转移至同侧支气管旁淋奉承和(或)同侧肺门淋奉承,和肺内淋奉承,包含原发肿瘤直接入侵。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋奉承。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋奉承、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋奉承。3、远处转移(M)。MX:远处转移不可以够评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包含恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(二)分期诊断肺癌TNM分期有三种:(1)pTNM:手术后,将标本切下来此后进行的分期,此分期最精准;(2)cTNM:未做手术,以协助检查,如TTNA、PET-CT、MRI等来进行的分期;(3)rTNM:又称再次分期,指治疗后,病情有很大进展的分期。临床上常用的TNM分期以下:0:Tis,N0,M0;IA:T1a,b,N0,M0;IB:T2a,N0,M0;IIA:T1a,bN1M0,T2aN1M0,T2bN0M0;IIB:T2N1M0,T3N0M0;IIIA:T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0,T4N0M0,T4N1M0;IIIB:T4N2M0,任何T,N3M0;IV:任何T,任何N,M1a,b。我国卫生部针对常有肿瘤在2011年出台了几部诊断指南:卫生部肺癌诊断指南(2011),肝细胞肝癌规范化诊治指南,结直肠癌规范化诊治指南,乳腺癌诊断规范(2011年版),食管癌规范化诊治指南,胃癌诊断规范(2011年版),胰腺癌诊断规范(2011年版)。非小细胞肺癌的分期治疗模式一、概括当前综合治理仍旧是非小细胞肺癌(NSCLC)治疗的主流。手术、化疗、放疗、靶向治疗各有其适用范围和应用时机。二、手术适应证1)非小细胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可圆满性切除)。(2)经新协助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部圆满切除肿瘤者,包含入侵上腔静脉、其余毗邻大血管、心房、隆凸等。4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。5)临床高度思疑肺癌的肺内结节,经各样检查没法定性诊断,可考虑手术探查。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则21/33精选肺癌的诊断及治疗原则三、手术禁忌证(1)浑身状况没法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不可以够耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌。四、放疗的原则(1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分的患者,包含因医源性或/和个人要素不好手术的初期非小细胞肺癌、不可以切除的局部后期非小细胞肺癌。2)姑息性放疗适用于对后期肺癌原发灶和转移灶的减证治疗。关于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者能够进行全脑放疗。(3)协助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者,关于术后pN2阳性的患者,激励参加临床研究。4)术后放疗设计应该参照患者手术病理报告和手术记录。5)放疗平常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般状况的不一样样,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。(6)接受放化疗的患者,暗藏毒副反应会增大,治疗前应该见告患者;放疗设计和实行时,应该注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应该尽可能防备因毒副反应办理不妥致使的放疗非计划性中止。(7)建议采纳三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT)等先进的放疗技术。8)接受放疗或放化疗的患者,治疗歇息时期应该予以充分的监测和支持治疗。五、非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证I期不可以够接受手术治疗的NSCLC患者。术后病理手术切缘阴性而纵隔淋奉承阳性(pN2)。对切缘阳性的患者,放疗应该尽早开始。关于因身体原由不可以够接受手术的II-III期NSCLC患者,假如身体条件赞成,应该赏赐适形放疗联合同步化疗。关于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者能够接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减证的目的--骨转移伤心,脑转移。六、肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包含化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为:协助化疗;新协助化疗;姑息化疗(保持治疗、挽救治疗)。靶向药物治疗:针对驱动基因的靶向药;血管控制剂。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则22/33精选肺癌的诊断及治疗原则(一)化疗-NSCLC的围手术期协助化疗圆满切除的II-III期NSCLC,介绍含铂两药方案术后协助化疗3-4个周期。协助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始。(二)新协助化疗对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新协助化疗。应该实时评估疗效,并注意判断不良反应,防备增添手术并发证。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后协助治疗应该依据术前分期及新协助化疗疗效,有效者连续原方案或依据患者耐受性酌情调整,无效者则应该改换方案。(三)不可以够手术切除的NSCLC的药物治疗介绍放疗、化疗联合,依据详尽状况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗介绍化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂(EP/EC)与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。(四)后期NSCLC的药物治疗(1)一线药物治疗含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者,可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择保持治疗。(2)二线药物治疗可选择的药物包含多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。(3)三线药物治疗可选择EGFR-TKI或进入临床试验。(五)肺癌化疗的原则1)KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。2)×109/L,×109/L、血小板少于6×精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则23/33精选肺癌的诊断及治疗原则1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于的肺癌患者原则上不宜化疗。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(3)肺癌患者肝、肾功能异样,实验室指标超出正常值的2倍,或有严重并发证和感染、精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则发热,出血偏向者不宜化疗。精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则(4)在化疗中如出现以下状况应该考虑停药或改换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的歇息期中再度恶化者,应该停止原方案,酌情选用其余方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有显然威迫时,应该停药,下次治疗时精选肺癌的诊断及治疗原则精选肺癌的诊断及治疗原则33/33精选肺癌的诊断及治疗原则