诊疗规范及程序.docx

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】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。诊疗工作规范及程序一、医师基本规范1、主管医师必定明确见告患者自己的姓名,患者住院后及时查察,认识病史,达成体格检查,开医嘱并于8小时之内达成首次病程记录,向上级医师报告病情请示诊治建议。2、按要务及时达成住院病历。病历记录文字要求清楚、齐整、无涂改,需要更正时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容正确、真切、完满。诊疗、手术应依照一致的疾病和手术分类名称填写。3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者,如需特别检查、治疗及应用名贵药品者,必定早先经上级医师赞成后,按医保要求与家属发言签字并审批表审批后履行。4、仔细及时书写病程记录,必定明确表现三级医师查房,并详细、正确记录。5、赶忙完满术前各项检查,术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症,并达成手术签字;还应按医院要求达成委托书、有创检查、某些特别检查及输血赞成单。6、较大手术者(急诊手术除外)需提交科内进行术前谈论,并请上级医师审察,要求所有手术写“术前小结”。7、对全科查房及术前谈论,各级医师应做好准备,如:病历、术前谈论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等,并见告患者等待检查。8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过,并赶忙达成术后记录的书写,上级医师向家属交待病情。9、术后患者合理用药,严格按各科室规定或各专业组规定使用,合理规范使用抗生素;操作及一次性用品正确、严格记账,做到不多记、不漏账。10、患者出院,主管医师应在48小时内达成病历首页的填写及诊疗证明(因报销需要部分资料在患者出院时应立刻达成),出院带药必定严格按要求开具处方。11、全体医师准时上下班,不得迟到或早退,有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00准时参加早接班,各级医师各尽其责,遵守岗位责任制,达成查房、手术等医疗工作。12、值班医师坚守岗位,若因会诊、出诊等需走开病房应见告科主任及当班护士;负责会诊患者的会诊工作,达成急诊病历记录。13各级医师仔细出好门诊(急诊),履行“首诊负责制”,对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作,急诊患者应亲自护送到相应科室,不能够推诿患者,做到仔细负责。14、医师及医护间应团结合作,杜绝医疗事故及医疗差错,本着对患者仔细负责的态度,所有从患者出发,爱岗敬业,以病人为中心,全心全意为病人服务。二、临床住院医师工作规范住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶级,训练应从难从严,重视于练好基本功,养成优异的医疗作风和科学态度,推行临床医师24小时负责制。1、在科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下,担当门诊、急诊和病房的医疗工作。2、负责实****医师的带教工作,负责实****医师的医疗作风培养、病历更正、操作示范、查房和医疗老例的训练。3、在病房工作时期,全面负责分管患者的医疗工作,参加患者诊疗、治疗的全过程,坚守岗位,做到随叫随到。每日最少早、2次对所有患者做巡视查房,对危重患者及新住院患者要重点查察。除认识患者的病情外,还应关注患者的起居及思想状态,多做心理治疗。提出进一步的诊疗建讲和更正医嘱的建议并写好病程记录。4、对新住院的患者,特别是有急诊情况的患者赶忙做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必定立刻进行。5、要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术,及时认识分管患者的病情,依照病情变化提出诊疗和治疗方案,重要事项及时向主治医师报告。6、做好交接班工作,对危重患者必定床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细报告病情和诊疗建议。上级医师和他科会诊时,应陪同诊视,做好记录。7、对自己主管的危重患者要等待抢救,走开病房前应巡视患者,对可能发生的情况做好安排,严防差错事故。8、及时检查诊疗计划的落实情况,检查各项化验及检验报告的回报及结果,指导实****医师做好报告单标记,依照报告结果进行相应的办理。9、住院病历在患者住院24小时内达成,病历书写要求字迹清楚、条理清楚、格式正确、重点突出、完满正确。病程记录要及时,应能正确反响病情变化、治疗收效、上级医师的查房建议。对长远住院患者,要如期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者,都要有完满的病历手续。负责检查更正和补充分****医师所写的病程记录。10、住院医师经过门诊和急诊转诊,能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识,熟练掌握物理诊疗,做到检查操作正规,病历描述正确简要,能掌握本科的基本操作和治疗老例,能独立办理本科的一般疾病和操作,初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。11、高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任,所有住院医师都有带教实****医师的责任。住院医师要结合实质病例主动进行文件复****提高对问题的解析和综合能力,培养清楚的思路和表达能力,积极参加科内外的业务学****和学术活动。12、自觉遵守医院各项规章制度,敬爱上级医师,履行上级医师的医嘱,遵从上级医师的指导,做好医护配合,加强医德医风教育。13、所有住院医师都应该接受医院和科室核查,并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下牢固的基础。三、临床诊疗规范1、门诊病人诊疗规范(1)在门诊各科工作的医师须具5年以上临床工作经历;2)门诊设置导医服务台,有护士进行专科分诊;3)保障病人就诊时间,原则上门诊各科病人就诊时间吻合卫生部规定;4)门诊履行首诊负责制,专科会诊制;5)三日内未确诊应报上级医师或组织会诊(特别情况除外);6)门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单;7)门诊治疗须填写治疗单;8)传染科病人须有全程隔断措施;9)门诊病人有登记,孕产妇有建卡;10)挂号、收费、取药排队时的人数不高出十人。11)担当专科门诊医师须具备主治医师以上职称;2、急诊病人诊疗规范(1)在急诊各科工作的医师须具5年以上临床工作经历。急诊轮科时间很多于半年,有50%的人员固定在急诊科;2)急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间;3)综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科(我院因人力资源不足目前只设内、外科);4)急诊接诊时间<5分钟,危重病人立刻接诊;(5)急诊成立二线值班,最少1名高级职称医师;(6)危重病人检查有专人陪送,等待时间<5分钟;7)抢救室有各种急危重症新版抢救规范(上墙);8)急诊抢救室有生命体征监护设施;9)急诊病人有登记,留观病人有接班,抢救病人床旁接班;10)急诊留观病人有留观病历;11)急诊留观时间不高出3天,留观24小时以上应有上级医师查房或会诊;12)危重病人住院前有保护生命体征办理;(13)成立对外公开的抢救电话,24小时开通;14)抢救在5分钟内出车,出诊人员与抢救伤病情相适应、药械齐全;3、住院病人诊疗规范1)住院传染科病人有消毒隔断;2)一般病人达成检诊时间<2小时,危重病人立刻检诊;3)一般病人由值班医师办理并报告上级医师,危重抢救病人由二值班医师检诊;(4)一般病人推行诊疗措施时间<2小时,危重抢救病人立即推行;(5)一般会诊24小时内到位,紧急会诊30分钟内到位,抢救病人会诊20分钟内到位;6)住院医师查房2次/日,主治医师查房1次/日,副主任医师查房1次/周;7)每位病人最少1次科主任查房(住院24小时内出院或死亡除外);8)7日内未明确诊疗或推行重要诊疗措施前应组织科内或全院会诊谈论;9)出院病人须有主治医师以上的上级医师审批;10)转科或转院病人需科主任或医务科审批;11)死亡病人2小时内送出病房,1周内达成死亡谈论;12)准时达成住院病历和病程记录。小时内达成——一般病人的住院记录;手术记录;病例谈论记录;交接班记录;各项特检和检验结果解析记录。小时内达成——查房记录;术前谈论记录;更正治疗方案及重要医嘱记录;诊疗操作记录;病情变化记录。小时内达成——一般病人的首次病程记录。立刻达成——死亡记录;危、急、重病例的各项医疗活动记录。、诊疗规范(1)工作人员熟练掌握本专科疾病诊疗老例和诊疗标准;(2)诊疗依照须吻合诊疗标准;(3)一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任医师确诊;(4)重要疾病或特别病人须会诊谈论确诊;(5)死亡病例应全科谈论确立最后诊疗和死亡原因;(6)非本科疾病诊疗不明时,须由专科医师会诊确立;(7)特别或有创检查须副主任以上医师赞成,诊疗性治疗由科主任审批;(8)一般病例3日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊;9)严禁滥用检查手段和过分检查行为;10)准时达成住院老例检查:必定做的老例检查住院后三天内达成,必定的特检五天内达成,紧急重病人的必要检查急诊达成。5、治疗规范1)工作人员熟悉本科疾病治疗老例和疗效标准;2)一般病例治疗方案由主治医师拟定,疑难危重病例由副主任拟定;3)非本科疾病治疗收效不好时,须由专科医师会诊确立治疗方案;4)重要疾病和特别病人治疗方案应会诊谈论决定;5)治疗方案和主要治疗措施有明确记录;6)有创性治疗措施应由上级医师审批;7)新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批;8)造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批;9)更正治疗方案应有上级医师指示;10)因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师;11)主要治疗措施应在确诊后及时推行;12)严禁滥用药物或过分操作;6、抢救规范1)各科室有本专科危重病急症抢救老例;2)抢救室监护、抢救设施及药品齐全;3)有抢救任务时,值班医师应立刻到达现场展动工作并报告上级医师;4)有抢救任务时,二线医师15分钟内到达现场,需要会诊谈论的应于1小时内推行;(5)保持生命体征的抢救措施1分种内推行;6)急诊检验标本应立刻检测并及时报告结果;7)需用血时,血液30分钟内到位;8)抢救手术在诊疗确立后1小时内推行;9)重要灾害办理或集体抢救应由医院成立特地抢救组织;(10)对病人生命体征的监护3分钟内推行;11)抢救病例须经上级医师指导,重要抢救由科主任直接指导,多科抢救由院医务科协调;(12)抢救记录应于抢救达成后6小时内达成;13)抢救成功病例转出抢救室应报上级医师赞成。7、手术规范1)仔细履行手术分级推行管理条例,严禁越级推行手术;2)应有本专科常有疾病手术的围术期控制方案;3)择期手术术前应有上级医师查房建议,手术方案有上级医师审批建议;4)重要手术须经会诊谈论决定手术方案和机会;5)致残手术须报请院主管部门赞成和备案;6)严格履行术前发言和签字制度;7)当日术前术后病人应有书面接班;8)术者及麻醉师手术前一日查察病人,检查术前准备情况;9)中、大型手术必定推行术中监护;10)术中更正手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急会诊决定,并通知病人家属签字认可;11)择期手术住院5日内推行(特别病例除外),急诊手术当日推行;12)传生病病人手术应严格推行隔断措施;(13)手术后生命体征不牢固者,必定在手术室或外科ICU牢固生命体征后方可送回病房;(14)准时达成手术记录、麻醉记录及术后记录;(15)严禁擅自推行非本专科手术;8、围手术期管理规范1)术前诊疗明确;2)术前达成以下检查;血老例、血型、交织配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特别检查。3)术前手术医生查房;4)术前术后麻醉师访视病人;5)手术方案合理;6)麻醉合理满意;7)术中正确办理不测情况;8)术中术后进行生命指征监测;9)无菌手术术后切口没有感染;10)术后引流管办理吻合规范;11)术后复查以下各项老例:血、尿老例、电解质酸碱平衡、专科特别检查。12)有术后并发症办理方案;13)术前术后诊疗吻合率达95%以上;注:①术前查房特指上级医师查房或术前谈论。②急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定。四、科室诊疗流程规范为的确保障患者权益,减少患者负担,理顺诊疗环节,减少病房压力,保持医疗序次牢固,特拟定以下科室流程规范。1、急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后,经初步诊疗,认为可在观察室接受治疗的,不应收入病房,但观察时间一般不能够高出3天;对于需要住院的患者,应依照“专病专治”原则收入相应专业病房,如患者病情复杂,接诊医师一时难以界定收治,须立刻请示急诊科主任或相应专业主任指定收治病房。对于危重患者,应待病情平稳后再转入病房治疗。对于患有高危疾病或立刻手术的患者,应迅速启动“绿色通道”,直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术,以尽最大可能抢救患者生命,各相关部门应亲近配合,共同工作。2、门诊和病房流程规范门诊医师接诊患者后,经诊疗认为属本科专业疾病,留本专业连续诊治,若发现患者为非本专业患者,应及时转相关专业,并与患者交待相关注意事项。需要住院的,依照“专病专治”原则,将患者收到相应专业病房,如有必要可与门诊办公室或医务处联系,组织相关专业进行门诊疑难病会诊。3、临床科室与医技科室流程规范医技科室和临床科室要加强临床和科研协作,亲近配合,对需要进行DR及X线、化验等各项检查的患者,医技科室应优先安排危重患者、住院患者进行检查,并赶忙出具检查报告,做到早检查、早报告;病房经治医师及时追踪检查报告,做到早诊疗、早治疗。医技科室对诊疗或报告有疑问者,应及时与临床医师进行沟通并加强临床随访,必要时可请临床医师会诊,协助检查及诊疗。4、患者专科流程规范患者住院时期出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时,经转入科医师会诊并赞成接收后,由转出科护理人员通知住院处办理转科手续(危重患者优先办理),经治医师写好转科记录,按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科,并向值班医师交待病情;转入科医师及时检查办理患者,书写转入记录。患者及其家属要求转科时,要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能够转科,要向家属详细讲解并获取赞成和签字。如家属坚持转科,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记录,经家属签字后再转出,不得以任何原因强留或收治非本专业范围的患者。五、科室一般患者诊治方案确认流程1、对普痛住院患者24小时内指定主管住院医师,并由住院医师24小时内达成住院记录,拟定诊疗方案,如老例检查,老例治疗,每日2次查房;2、主治医师24小时内对新住院患者查房,并确立诊疗和进一部诊治方案,对重要检查、特别药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次,手术患者术前必定有主治医师以上医师查房。3、急诊住院患者2天内(急危重患者住院后须立刻请示科主任或副主任医师),门诊患者3天内有副主任医师查房,进一部确认、补充、更正诊治方案。副主任医师每周查房1-2次。4、住院时期小手术可由主治医师以上医师决定推行,大中型手术必定经过术前谈论(急诊、抢救手术除外)最后确认手术方案,病历中应详细记录,须有副主任以上医师参加,术者必定参加谈论。六、科室疑难患者诊治方案确认流程1、疑难患者住院24小时内应赶忙指定住院医师,并由该住院医师24小时内达成住院记录,拟定诊疗方案,如老例检查,老例治疗,每日2次查房,并做好病历记录。主管住院医师有责任提示主治医师对新住院疑难患者查房。2、主治医师及时对新住院疑难患者查房,并指示诊疗和进一步针对性诊治方案,如重要检查、特别药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并赶忙向科主任或副主任医师报告。3、疑难患者住院1天内有副主任医师查房,进一步确认、补充、更正诊治方案。副主任医师每周查房1-2次。4、对疑难病例必定经过全科病例谈论(急诊、抢救手术除外),以最后确诊,并明确治疗手术方案。谈论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病历中应详细记录。谈论前经治医师应准备好相关资料,必要时检索文件。对科内谈论不能够明确诊治方案的患者,应报告医务处及分管院长,以组织全院或相关科室结合会诊,或邀请院外专家会诊。七、住院患者诊疗方案临时改变时决定程序1、诊疗方案包括:治疗方案、手术、术前检查、术后办理、重要会诊、转入转出患者等,当诊治方案临时改变时应依照必然的程序请示上级医师,并经集体谈论后决定。2、治疗方案的改变:一些重要治疗方案的确定和改变,如:化疗方案、抗生素的更正、可否进行肠道准备、吻合器的应用等,经本组上级医师或本病区主任或副主任赞成后方能进行。3、手术中临时改变术式:若手术探查中发现与术前谈论的术式有明显改变,由手术主持医师立刻向上级医师报告,若上级医师不能够决准时,则逐级上报至科主任、分管院长;经谈论决定新的手术方案后,由术者或上级医师向患者和(或)家属交待病情,获取患者和(或)家属的书面赞成后,方能连续手术。4、重要检查的改变:改变一些重要检查项目,如:CT及血管造影等均需请示上级医师,经本组上级医师或科主任赞成后方能进行。5、诊疗过程的改变:患者诊疗过程发生改变,如:需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等,均须向上级医师报告,经科主任赞成后方能进行。6、其他:对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者(干部、外宾等)诊疗方案的改变,必定报告科主任,上报医务处备案及分管院长。改变诊疗方案时,应及时向患者及家属交待,并将改变情况及谈论结果记录在病历中。八、临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序若临时治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变,则由现场经治医师立刻向上级医师报告,若上级医师办理不了时,则上报科主任、医务处或院领导;获取指示后,还应向患者或家属见起诉况,征得患者或家属的赞成并签署知情赞成书后,方能连续进行治疗或手术。九、质量重点过程流程(一)危重患者质量重点过程流程1、危重患者住院时,门急诊护士应提前通知相关病区做好准备,并安排人员护送患者到病区,病情严重者接诊医师应陪同前往,以防不测,并与病区值班医师进行病情及办理情况接班。