成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单.doc.doc

***全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单
适用对象:第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态(ICD-10:)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:7-14天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□生命体征监护(呼吸、心率、血压、血氧、体温)
□基础生命支持(氧疗,开放静脉输液通路,物理降温)
□初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案
□纠正内环境紊乱:注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等
□快速了解病史及查体
□查看既往辅助检查:影像学、脑电图等
□初步诊断,包括SE发作类型、发作特点,查寻潜在病因及诱发因素
□开化验单(血常规、血糖、电解质、肝肾功能)及相关检查单(如头CT或MRI/心电图等)
□完成病程记录等病历书写
□难治性SE 准备请麻醉科气管插管,有条件的转NICU,行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备
□发作控制后进行临床(尤其意识)和/或脑电图的评价
□及时与家属沟通:交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科重症护理常规
□特级护理
□生命体征监护(呼吸、心率、血压、血氧、体温)
临时医嘱:
□生命支持(气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温)
□静脉抗癫痫药物尽快终止SE
□迅速纠正内环境紊乱
□检查:血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、心电图
□脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗
□补液:生理盐水
□难治性SE有条件的转NICU
□难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管,必要时机械通气
主要
护理
工作
□入院介绍及制度宣教
□入院护理评估(意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况)
□书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况
□记录发作情况(意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔;发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁)
□做好防御措施(床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度)
□做好发作护理:扶持患者侧卧,头偏向一侧以防误吸,发作后吸痰,大小便失禁更换衣服床单
□协助做好检查前准备
疾病变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–4天
主
要
诊
疗
工
作
□二级医师查房,书写查房记录
□明确癫痫持续状态分类及病因诊断
□记录并分析发作特点
□根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案,进行药物调整,SE控制后予以AEDs维持用药
□复查相关化验结果,及早发现和逆转药物不良反应
□不明原因患者必要时行腰穿检查
□发作不对称或病因不明者,行头颅CT
□肺部感染患者根据病情查胸片、血常规,予以抗生素治疗
□及时与家属沟通,介绍病情变化及相关检查结果
□上级医师查房,书写上级医师查房记录
□记录临床发作,发作终止后行意识及神经功能评估
□必要时修正诊断和治疗方案
□必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查
□根据发作情况及检查结果进行药物调整
□逆转可能出现的药物不良反应
□及时与家属沟通,向家属介绍相