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家庭医生制服务签约过程中存在的问题和对策
家庭医生责任制是以契约式服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务模式,倡导社区首诊,是改变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径[1]。2011年金山区朱泾社区卫生服务中心作为家庭医生制服务的试点单位,通过家庭医生与居民签约,已经建立起了以全科医生为主体的契约式服务新格局,为社区居民提供全天候的健康管理服务,但在实施家庭医生制服务的过程中,也碰到了许多困难和瓶颈,现将推行过程中存在的问题与对策分析如下。
1 存在的问题
全科医生数量不足朱泾社区的家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托、以居(村)委会为范围、以签约家庭为单位、以健康管理为内容的新型服务模式。实行家庭医生制服务后,对全科医生来说,工作量明显增加,投入的时间更多,凸显出社区全科医生数量的严重不足和人员缺乏。以朱泾社区目前的人口情况, 万,按照1 名全科医生签约2 500 名服务对象的上限来计算,需要43 名全科医生,而现在朱泾社区注册的全科医生仅23 名。没有全科医生,家庭医生制服务也就难以推开。
与居民签约困难家庭医生制服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法,主动服务、上门服务,是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词,新事物,广大社区居民目前还不能接受,他们还是停留在有病“看
医生”的传统就医观念上。所以当全科医生与他们签约时,表现出不理解、不信任、不接受的态度,轻则婉言谢绝,重则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处,享受到多少优惠和方便,在他们心中至今还是个问号,尤其是与城镇居民的签约工作,更加困难。
缺少有效的激励机制
2008 年朱泾社区成立了10 个全科团队,每个团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生组成,按照居住区域划分责任片区的原则,对重点人群如80 岁以上老人、离休干部、慢性病患者、孕产妇、残疾人等进行随访,每周到村卫生室半天开展医疗咨询、健康教育等工作,属于个体对群体的服务。而家庭医生制服务是“一对一”的服务关系,通过发放联系卡、公布咨询电话、提供24 h 全科、全程的主动上门服务和咨询指导服务的模式,引导居民有健康问题先找家庭医生,由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊,从而降低个人的医疗费用。但现在家庭医生大多是兼职,在完成本职工作的同时再开展签约服务,大多数医生只能利用休息时间上门。在实施收支两条线、实行绩效工资的情况下,增加工作量没有相应的经费保证,如果没有一定的激励机制,家庭医生的积极性难以持续发挥。
缺乏统一量化的绩效考核指标家庭医生制服务开展后,除了常规的门诊外,还增加了许多其他的服务内容,例如上门肌肉注射、健康教育、饮食运动指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服务项目,既没有具体的操作规范,安全措施,更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作,例如社区高血压管理,不能仅仅以测压次数来进行工作量的考核,但短期内也难以用血压控制率来进行衡量,对服务的效果难以评估。
缺乏指导性文件
以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全区各试点社区卫生服务中心做法不一,没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的出诊包等,签约的模式也不尽相同。市、区卫生局也没有出台统一的操作手册和指导意见,使得社区全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼,但后续服务没有跟进,百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。
宣传不到位影响签约的开展
2011 年朱泾社区经过广泛的宣传,社区全科医生与居民共签约6 600 户,2 万余人。居民们认为,居然签约了,自己的健康就由医生负责,凡是有病全科医生就该上门看病。这样牵强附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同,对家庭医生制服务的怀疑,不信任,使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基本医疗和公共卫生服务为主,家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务,与现行的基本公共卫生服务比较接近,通过防治结合、临床预防、个性化服务、重点人群管理等,从而提高社区群众的整体健康素质,这才是家庭医生制服务的责任所在。
2 家庭医生制服务签约工作的建议和对策
加强全科医生的培养,增加全科医生的数量
全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医学以人为中心,集基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、心理医学、行为医学、社会医学、医学伦理学以及其它人文科学知识为一体,将预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等职能相结合,以社区为范围、以家庭为单位、以个人为中心、提供主动性、综合性、持续性基层医疗服务和健康