细菌性肺炎临床路径表单.doc

内一科细菌性肺炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为细菌性肺炎
患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     
住院日期:   年月日出院日期:   年月   日标准住院日: 7-12天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
完成病史及体格检查
进行病情初步评估,病情严重程度分级
上级医师查房
明确诊断,决定治疗方案
开化验单
完成病历书写
□上级医师查房
□核查辅助检查的结果是否有异常
□病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内一科疾病护理常规
□Ⅰ/Ⅱ级护理(根据病情)
□祛痰剂
□抗菌药物
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□血、尿、便常规
□肝肾功能、电解质、血糖(必要时可行C反应蛋白、血气分析、感染性疾病筛查、痰涂片查抗酸杆菌、血培养+药敏、血沉、结核菌抗体、支原体抗体、胸部CT等检查)
□痰培养+药敏
□胸正位片、心电图
□对症处理
长期医嘱:
□内一科疾病护理常规
□Ⅰ/Ⅱ级护理(根据病情)
□祛痰剂
□吸氧(必要时)
□抗菌药物
□根据病情调整抗菌药物
临时医嘱:
□对症处理
□复查异常项目(血液分析、痰培养、胸部X线检查等)
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□随时观察患者情况
□用药指导
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□注意痰液变化
□观察治疗效果及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-2天
住院7-12天(出院日)
主
要
诊
疗