母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书范本.doc

母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书
申请单位马鞍山XX医院(章)
法定代表人王 X X (章)
登记号(发证机关填写)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质营利性医疗机构(或非营利性医疗机构)
申请日期 200X 年 12 月 X 日
批准文号马卫医字( 200X )第 00X 号
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:马鞍山XX医院
申请单位地址:马鞍山市金家庄区XX路XX号
机构类别:综合性医院
所有制形式:国有
申请技术服务项目:(请划“√”表示)
□终止妊娠手术
□结扎手术
√助产技术
□婚前医学检查
□产前诊断
□遗传性疾病诊断

提交文件目录:
申请书
(2)《医疗机构执业许可证》影印件及副本;
(3)有关医师(助产士)情况表,附其执业医师(护士)证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证
申请单位:马鞍山XX医院(章)
200X 年 XX 月 XX 日
医疗保健机构简况
机构名称马鞍山XX医院机构评审批准等级:二级甲等
登记号(医疗机构代码) M X X X X X X X X X X X X X X
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(3)
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(2)
主管单位名称马鞍山市卫生局
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(4)
机构地址马鞍山市金家庄区XX路XX号
电话 288XXXX
传真 XXXXXX
由邮政编码243XXX
法定代表人
姓名王X X 性别√男□女
主要负责人
姓名李X X 性别√男□女
出生年月 XXXX年X月X日专业医疗
出生年月XXXX年X月X日专业医疗
职务董事长职称副主任医师
职务院长职称副主任医师
最高学历本科
最高学历本科
服务方式□社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数 30张
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01 妇女保健科√06 内科□ 青春期保健√07 外科□ 围产期保健□08 眼科
□ 更年期保健□09 耳鼻咽喉科
□ 妇女心理行为√10 口腔科
□ 妇女营养□11 皮肤科
□ 女职工职业保健□12 精神科
□ 其他□13 传染科
□14 麻醉科(手术室)
□02 儿童保健科√15 医学检验科
□ 集体儿童保健√ 常规检验
□ 儿童生长发育√ 生化检验
□ 儿童营养□ 内分泌检验
□ 儿童心理行为□ 临床免疫
□ 儿童五官保健□ 遗传检验: 细胞检验
□ 儿童康复分子检验
□ 其它□ 其它
□03 婚检专科□16 病理科
□ 男性婚检□17 医学影象科
□ 女性婚检√ X线诊断专业
√ 超声诊断专业
√04 妇产科√ 心电诊断专业
□ 妇科□ 脑电及脑血流图诊断专业
□ 产科□ 神经肌肉电图专业
□ 计划生育□ 其它
□ 内分泌
□ 生殖健康√18 中医科
□ 其它
√05 儿科□19 其它
□ 新生儿急救
□ 小儿传染病
□ 小儿消化
□ 小儿呼吸
□ 小儿心脏病
□ 小儿肾病
□ 小儿血液病
□ 小儿神经病学
□ 小儿内分泌
□ 小儿遗传病
□ 小儿营养不良性疾病防治
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
1
1
3
5
6
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
遗传科室
主任医师
副主