西医内科学笔记指南.doc

、诊断、控制急性发作的主要药物种类
、咳痰史,以发作哮喘为特征,哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。
临床表现(问:内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。)
,严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。(什么是重症哮喘,很重要名词解释)。
,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。(问:为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?)
【诊断】
(1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3)上述症状可经治疗或自行缓解。
(4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性:
①支气管激发试验或运动试验阳性;
②支气管舒张试验阳性;
③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%。
(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
【鉴别诊断】
,多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。
,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺可闻及水泡音。
,可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞。胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。
,致病原因为寄生虫,花粉职业粉尘等。症状较轻,患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
【急性发作期的治疗】
(1)轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁***醇等,效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片,夜间哮喘可以吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。
(2)中度规则吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。
(3)重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂,或静脉滴注沙丁***醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡,氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗,是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。
、典型体征、主要治疗措施
【临床表现】
常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因,约1/3的患者病前有上呼吸道感染。病程约7-10天。
【症状】
、高热。典型病例以突然寒战起病,继而高热,体温高达39°c--40°c,呈稽留热型,常伴有头痛、全身肌肉酸痛,食量减少。抗生素使用后热型可不典型,年老体弱者可仅有低热或不发热。
、咳痰。初期为刺激性干咳,继而咳出白色黏液痰或带血丝痰,经1-2天后,可咳出黏液性痰或铁锈色痰,也可呈脓性痰,进入消散期痰量增多,痰黄而稀薄。
。多有剧烈病侧胸痛,常呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加剧,可反射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛,易被误诊为急腹症。
。由于肺实变通气不足、胸痛及毒血症而引起呼吸困难,呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换,使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
【体征】呈急性病容,呼吸浅速,面颊绯红,皮肤灼热,部分有鼻翼煽动、口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常,或仅有少量湿罗音,轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音,重症患者有肠充气,感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记:典型病变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期)。
【鉴别诊断】
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(克雷白杆菌肺炎,X线表现为“叶间隙下坠”);
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(渗出性胸膜炎、肺梗死)。
【治疗】