超声医师必备4摘要.doc

检可确定诊断,了解病变的进展及观察疗效;脂肪肝的诊断及治疗观察;肝脏占位病变需确诊者;肝脏恶性肿瘤需取得细胞或病理学证据以行手术切除、化疗或放疗者;转移性肝癌原发灶不明需确诊者;肝囊肿、肝脓肿的诊断治疗;阻塞性黄疽的病因诊断及判定梗阻部位;门脉性肝硬化行门脉穿刺测压;肝癌结节局部注药或凝固、硬化治疗等。
(3)禁忌证:①出凝血时间异常,有明显出血倾向者;②大量腹水,尤其是肝前腹水;③对药物如酒精过敏者;④患者呼吸急促、精神紧张不合作者;⑤肝内胆管明显扩张忌行细胞或组织学活检;⑥穿刺针不易到达病变区或可能损伤邻近脏器等;⑦肝包虫病和较大的血管瘤不宜穿刺。
?各有何特点?
超声引导下肝脏病变穿刺活检包括针吸细胞学活检和组织学活检。由于先进的超声引导技术的问世,使超声导向直观监视下的经皮肝穿刺活检技术迅速发展起来并在临床广泛应用。经临床实践证实这是获得病理诊断的有效、安全、可靠的方法。
(1)超声引导下经皮肝穿组织学活检:细针穿刺应在超声引导下将引导针刺于腹膜前停针,嘱患者屏气不动,迅速把活检细针经引导针刺入肝脏,用超声图像监视进针过程,防止偏离目标。粗针活检穿刺需在局麻后的皮肤穿刺点上作一个2mm长小切口,将穿刺针插入切口内,当患者短暂屏气时,超声引导穿刺进针至肝内病灶。细针活检的取材组织标本较小,有时难满足诊断需要,但并发症少。粗针活检发生出血等并发症多于细针活检。穿刺针拔出体外后用消毒纱布压迫穿刺点,腹带加压固定,卧床休息6小时,观察血压、脉搏及腹部情况。
(2)超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学活检:穿刺点应选在距肝脏的最短途径上,使穿刺针先经过一小段正常组织,经肋间进针应避开肺、胸腔及胆囊;肋缘下进针应避开胆囊、胃肠。同时应避开肝内管状结构(胆管、门脉、肝静脉等)。自穿刺针进肝表面即嘱患者屏气,快速进针,超声监视针尖在肝内的位置,达到目标即拔出针芯,接20ml干燥注射器负压吸引,抽吸时应注意使针上下小幅度移动数次,针吸时不必时间过长,否则吸入血液可能影响诊断。肝癌如有中心坏死液化应避开中心吸取,以免影响涂片检查效果。
?
超声引导下肝癌的介入治疗包括经皮肝穿癌瘤局部注药化疗、无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗及经皮经肝门脉穿刺注药、栓塞治疗。
(1)超声引导下经皮肝穿肝内癌瘤局部注药化疗:对于不能手术的肝癌,在全身化疗、放疗或局部无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗的同时,可在超声引导下肝穿进行癌瘤局部注射药物化疗。穿刺方法、术前准备及适应证同于常规肝穿,穿刺深度以针尖达癌瘤中心为宜,注射药物同于全身应用的化疗药,如***尿嘧啶500mg/次,或丝裂霉素6-10mg/次,每周一次连续4次为一疗程。
(2)超声引导下经皮肝穿注射无水乙醇硬化治疗:术前了解患者全身状况,肝肾功能,出凝血时间及肝内癌瘤的位置、大小、形态、数目,确定适应证。全部器械消毒无菌,应用95%以上的医用纯酒精采用过滤消毒备用。选用18-20G穿刺针,常规消毒铺巾后,选择最佳穿刺点局麻,超声引导下(探头套无菌胶套后戴无菌引导套架)使穿刺针进入肿瘤中心,采用单点、多点或多面、多方向注射无水酒精,注意根据患者感觉间歇注射或由深到浅注射。直径小于3cm的小肝癌酒精注射量为10ml左右,直径大于3cm者注射量为30ml左右,可根据病情具体掌握。注射量以尽量使肿块内酒精弥散的强回声广泛分布,占据整个肿块为宜。注射时间为每周一次,4次一疗程。
(3)超声引导下经皮肝穿导入微波凝固治疗:适应证及术前准备同上述方法。应用微波频率2450MHz,最大输出功率100W,根据癌瘤大小、患者感觉及全身情况选择45-60W,发射微波时间选择60-200秒,常规消毒局麻铺巾后,超声引导下以14G导针穿刺到肿块内预定位置,抽出针芯将微波导线沿导针送入肿块内,然后发射预定微波,采用多点穿刺多点发射技术,力求微波凝固区覆盖至整个肿块。微波凝固治疗以1-2次/7-10天为宜,以后定期超声复查肿块形态变化,或肝穿活检术前术后对比瘤细胞凝固坏死情况。
(4)超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注药:患者术前查出凝血时间,肌注维生素K30mg/日,连续3天,当日禁食。全身情况差,有出血倾向,严重肝硬化、萎缩,大量腹水及门脉有瘤栓形成或门脉结构不清者不宜进行此操作。如造影,术前应做碘过敏试验。患者仰卧,超声引导下选择门脉左支矢状部(囊部)穿刺。常规消毒局麻后将穿刺点皮肤作
5mm小切口,以19G、20cm导管针穿刺进入预定门脉左支内,经超声监视确定针尖达门脉内后,抽出针芯血液流出示穿刺成功,再插入导丝,超声扫查确定其位置,拔出穿刺针留置导丝,并沿导丝插入扩张管,***下送入药用导管,随后注射丝裂霉素20-40g或***尿嘧啶50