黄加有健康信息调查表.doc

姓名: 健康信息表编号:
《填写须知》
1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果,我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估,使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数;同时,我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导,以达到预防疾病发生和发展的目的;
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性,请您务必完整、客观地填写;
3、健康信息涉及您的个人隐私,我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况
1. 姓名(请书写工整) 2. 性别口男口女 3. 出生日期_____ 年月日
4. 联系电话
二、目前健康状况
1. 总体来讲,您的健康状况是: 口非常好口好口一般口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度: 口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3. 同一年前相比,您的体重是: 口增加口基本不变口下降口不清楚
4. 在近一年内,您曾试图减过体重吗? 口否口是
5. 您近半年内测过血压吗? 口未测口测过
6. 您近半年内测过血脂吗? 口未测口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛: □否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9. 慢***方式疾病史
口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口脑卒中
口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征
父亲口口口口口口口口
母亲口口口口口口口口
三、膳食与运动
1. 膳食结构
每日主副食比例: 口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主
豆腐和豆制品摄入量: 口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
奶和奶制品摄入量: 口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
平均每天吃蔬菜: 口≥8两口5-7两口2-4两口<2两
平均每天吃水果: 口≥5两口3-4两口≤2两口不吃
平均每天吃鸡蛋: 口≥3个口2个口1个口<1个
平均每天吃鱼和肉: 口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两
每人每月植物油消费量:口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤
每人每月食盐消费量: 口≥8两口6-7两口4-5两口<4两
您常吃早餐吗? 口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
您通常每日吃几餐? 口两餐口三餐口四餐口五餐以上
2. 体力活动及锻炼
工作或日常生活中(8小时)坐着的时间:
口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有
近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
一般情况下,外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟?
口≤10 口11-30 口31-60 口>60
日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动: 口经常口有时口很少口没有
您参加体育锻炼吗?如果参加,您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的):
口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他口无
您平均每周锻炼的次数? 口≤2次口3-4次口≥5次
平均每次锻炼时间是多少分钟? 口≤20 口21-40 口41-60 口>60
四、行为****惯
1. 吸烟情况