精神专科病历Word模板..doc

入院记录
姓名: 出生地:[要详细至市、区、县]
性别: 民族:
年龄: 入院时间:20122012-022012-072012 102012:302012
婚姻: 记录时间:20122012-022012-072012 152012:002012
职业:[国标类别共13种] 病史陈述者:[应注明和患者的关系]
住址及联系方式:
主诉:
现病史:
既往史:既往一般健康状况:R体健£一般£差
传染病史:£无
£有(£肝炎£结核£其它传染病或补充说明: )
预防接种史:£不详£免疫规划接种£非免疫规划接种(最近一次的日期及种类: )
手术史:£无£有( )
外伤史:£无
£有(意识障碍:£无£有后遗影响:£无£有
具体部位及表现: )
输血史:£无£有( )
食物或药物过敏史:£无
£有(过敏原: ;表现:£不详£皮疹£发热£呼吸困难£其它表现或补充说明: )
精神病史:£无
£有:初发时间: 年 月 日
病程:
诊断:
治疗:£无£药物£电休克治疗£其它( )
用药种类及最大剂量:
服药情况:£遵医嘱£不遵医嘱服药形式:£连续£间断
疗效:£痊愈£好转£无效
***未遂及自伤史:£无£有(原因及具体情况: )
癫痫史:£无
£有:病程:
发作频率:
发作形式:£单纯部分发作£复杂部分发作
£全身性发作(£失神小发作£肌阵挛发作£强直发作£强直—阵挛发作£失张力发作)
£其它形式的发作:
服药情况:£无£有(种类: )
其它躯体疾病史:£无
£有(£高血压£心脏病£糖尿病£其它疾病或补充说明: )
个人史:疫区居留史:£无£有(疫区名称及居留时间: )
受教育情况:£文盲£小学£初中£高中或中专£大学及以上
在校学****成绩:£好£一般£差(成绩差的原因: )
主要从事工作:£不详£无£有(工作名称: )
人际关系:£好£不好工作能否胜任:£能£不能遵守劳动纪律:£好£不好
工业毒物、粉尘或放射性物质接触史:£无£有( )
个性特点:倾向性:£内向£外向兴趣爱好(列出):
吸烟史:£无£有(吸烟量及时长: ;是否已戒烟:£未戒£已戒)
饮酒史:£无£有(饮酒种类、量及时长: ;是否已戒酒:£未戒£已戒)
毒麻药品成瘾史:£无£有(种类及最大量: ;是否已戒:£未戒£已戒)
婚姻史:£未婚£离婚£丧偶
£已婚:配偶姓名: ;年龄: 岁;健康状况:£良好£一般£差
配偶文化程度:£文盲£小学£初中£高中或中专£大学及以上
***:£协调£不协调患者婚外***:£无£有
子女:£无£有(健康状况:£良好£一般£差)
月经史(男性患者不填):初潮年龄: 岁周期: 天每次持续: 天
经量:£正常£偏多£偏少痛经:£无£偶尔£经常
末次月经: 年 月 日绝经年龄: 岁
其它情况或补充说明:
家族史:家庭其他成员(指一、二、三级亲属):
重要遗传病史:£无£有 重要传染病史:£无£有 精神疾病史:£无£有
***史:£无£有 吸毒史:£无£有 人格障碍史:£无£有
其它情况或补充说明:
有上述情况者与患者的关系:
体格检查
体温(T):[ ]℃脉搏(P):[ ]次/分呼吸(R):[ ]次/分血压(BP):[ ]/[ ]mmHg
一