精神科病历质量控制
江苏省住院病历质量缺陷判定标准
;2 .首页;3 .主诉;4 .病史;5 .体格检查;6 .诊断;7 .治疗;8 .病程记录;9 .其他要求;10 .护理文件
基本规则
11
、无错别字,自造字,不允许有任何涂改;
;
、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名
(含首页、眉栏等)记录有缺陷,填写不完整
,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等
、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录
重度缺陷
重度缺陷
1/处
1/项
重度缺陷
重度缺陷
基本规则
11
、无错别字,自造字,不允许有任何涂改;
;
、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成
(除外31条内容)
、检查报告单
。检查报告单
,或电子病历打印的纸质病历手工签名
5/项
2/项
2/项
5/项
2/次
病案首页
5
准确填写首页各项,不能空项
(急)诊诊断未填写或填写有缺陷
2
5
2
2
3/项
病史
6
,有鉴别诊断资料;
、层次清楚、概念明确
、不能导致第一诊断
、不相符
、主要症状特点及其发展变化伴随状况、诊治经过及结果等描述不清
(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)
、婚育史、月经史、家族史不完整;或者遗漏与诊治相关的内容,记录不规范
5
5
2/项
2
1/项
1/项
体格检查
3
阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录
,专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)
5
3
2
诊断
3
诊断确切、依据充分、主次排列有序
,依据不充分
、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断
、漏诊
重度缺陷
2/项
5
34
,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分;
,每天至少一次;
、分析判断、处理措施、效果观察;
:缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划空洞无针对性,无主治以上医师审签等
、待查的病历首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)
,无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签
、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签
、治疗中病情评估记录
、判断、处理及结果的记录
3/项
10
重度缺陷
重度缺陷
3/项
3
3/项
5
34
,辅助检查结果异常的处理措施;
;
;
(治疗)
,缺输血适应症、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录
(患者放弃抢救除外
45
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