电子病历书写规范.doc

电子病历书写规范
依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。
一.        病历纸规范
纸张尺寸:A4  
页面设置:
⑴ 页边距:上:3cm    下: cm 
左:    右: cm 
⑵ 装订位置:左  装订线:1cm
⑶ 页眉: cm    页脚: cm
正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:。
标题名称:
 “入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,,字间空2字节。
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距
项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第  页”右对齐:宋体,5号字。
二.        病历首页
患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。
三.        入院病历
(1)            一般项目
 
姓      名
 
单      位
 
性      别
 
联  系  人
 
年      龄
 
入院时间
   年  月  日  时  分
民      族
 
采史时间
   年  月  日  时  分
婚      否
 
记录时间
   年  月  日  时  分
住      址
 
陈  述  者
 
籍      贯
 
可  靠  性
 
 
 
 
 
 
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
 
(2) 主诉  
主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如
“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
 (3) 现病史
按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)            过去史
一般健康状况:健康或虚弱。急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。
曾否预防接种:其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病:包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统,有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑,加字符边框,打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”。
(5)            个人史
出生地及经历地:特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源(如有无血吸虫病疫水接触史)。
1)生活及****惯:包括饮食、起居****惯,烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。
2)过去及目前职业及其工作情况:包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3)月经史:自初潮至现在的情况,包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示:
初潮年龄(每次行经天数)/(经期间隔天数)闭经年龄
举例:  16岁3—5天/30—32天,48岁。
4)婚姻状况及生产史:何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产是否正常,有无早产、流产、节育或绝育史。
5)冶游史:对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
(6)            家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况,如已死亡,记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
(7)            体格检查
一般状况:体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧