三级综合医院评审护理组评审路径.doc

三级综合医院评审护理组评审流程
护理评审专家人员组成
由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2-3名护理专家。
(一名任组长:做反馈汇报及问题的澄清)
护理评审组承担的任务(负责检查的条款)
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第五章护理管理与质量持续改进(、、、、,其中核心条款2条)
第三章:患者安全检查结果汇总表(、、、、)
三、检查步骤
查看部门文件、材料等
依据标准及文件抽查临床科室
特殊科室检查
进一步检查核实
汇总检查结果
检查方法
传统法、访谈法、追踪法
(一)提问、访谈对象

、医生
、科护士长、护士长、护士
、清洁工
、家属
(二)各级人员访谈内容
:人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。
:规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等
:分管病人情况(七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育)岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等
:优质护理工作、对护理工作的满意度等
、家属:满意度、感受、陪护等
(三)实地查看及追踪内容
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人力配置:全院:随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数
两个科室:随机抽查6个月内某日住院人数及护士人数
保障措施:后勤、药剂、供应等→实地查看→访谈一线人员→与其他组成员随机询问护士外出所承担的工作。
:绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效
:岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责
:班次名称、责任包干、不超过8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。
:各种备药目录并合理、审批表、高风险药品管理、易混淆药管理、常规备用药管理、毒麻药管理、贵重药管理、化疗药管理、胰岛素注射管理、冰箱药管理、病人口服药管理、自备药管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。
:输血流程(采血、送血、取血、输血)、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。
:有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生→原因分析→整改措施→效果数据。
:危急值范围、报告流程、记录、处理、培训、知晓、
:各种仪器设备使用说明书、检修时间、备用状态、物表消毒、(电子血压计、便携式血糖仪管