儿童情况调查表.doc

儿童情况调查表编号:
儿童姓名: 性别出生年月日
家庭住址:城( )郊( )乡( )
调查对象:父亲( ) 母亲( ) 其他人
调查者: 填表日期年月日
一、家庭背景
请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员:同住人数( )

姓名: 年龄工作单位
(1)文化:
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )
(2)职业(专业或工种)
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
待业( ) 退休( )
其他( )说明:
(3)身体情况:
①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明:
(4)精神状态:
①健全( ) ②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
⑦酗酒( ) ⑧***( ) ⑨其他( )说明:
(5)居住情况:
①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点:
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
(7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明:
嗜酒:①是( ) ②否( )说明:
(8)与子女关系:
①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )

姓名: 年龄: 工作单位:
(1)文化:
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上(
(2)职业(专业或工种):
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
待业( ) 退休( )
其他( ) 说明:
(3)身体情况:
①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明:
(4)精神状态:
①健全( )②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明:
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
⑦酗酒( ) ⑧***( ) ⑨其他( )说明:
(5)居住情况:
①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点:
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
(7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明:
嗜酒:①是( ) ②否( )说明:
(8)与子女关系:
①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(

(1)结婚年龄:
①父亲( )岁②母亲( )岁
(2)初产年龄:
①父亲( )岁②母亲( )岁
(3)血缘关系:
①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )
(4)婚姻是:
①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )
④其他( )说明:
(5)夫妻关系:
①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )
④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )
(6)母亲生育史