透析低血压.doc

] 防治透析低血压的“标”与“本”
解放军总医院第一附属医院肾内科
李冀军
张壹言
张建
透析治疗是各种肾病恶化进展至晚期肾衰竭阶段的主要治疗手段之一,通过透析治疗使成千上万肾病患者得以生存或延长生命。然而透析过程中出现的并发症往往会影响患者的透析质量甚至增加患者死亡风险。本刊特邀请相关专家就透析高血压、透析低血压及透析引起的脂代谢紊乱进行了深层解析,以期提高临床医生对透析并发症的认识,进一步提高透析质量。
透析相关低血压已成为影响透析患者生活质量和长期生存的主要并发症之一。透析相关低血压主要分为两种类型:一种是透析过程中偶发的血压过低,即症状性低血压,发生率30%~40%;另一种是慢性持续性低血压,甚至在透析间期亦出现低血压,发生率5%~10%,多见于长期透析患者。
症状性低血压是指患者平均动脉压比透析前下降30 mmHg 以上或收缩压降至90 mmHg以下,并出现低血压相应的临床症状,患者往往需要停止超滤、改变体位或补液等特别处理。症状性低血压不仅影响血液透析质量,而且研究表明,透析相关低血压显著增加患者死亡风险。
病因:血液动力学不稳定是主因
透析过程中出现症状性低血压主要来自三方面:透析因素、透析液因素和患者因素(见下表)
有效血容量减少
透析相关低血压发病的主要起始因子是血容量下降。血容量的变化取决于血管内再充盈率和超滤率。血容量的下降继发于毛细血管再灌注不足,而毛细血管的再灌注又与透析患者的容量状况、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白及透析液钠浓度等因素相关。
改变血容量的主要因素之一是超滤率,有发生低血压倾向的患者对较高的超滤率更加敏感。短时间内体液超滤过多过快,引起循环血容量减少,超过机体的代偿能力,则导致低血容量。
绝对血容量和血容量下降率决定了透析低血压发生的风险。研究表明,血容量下降程度一旦超过了血容量阈值(所谓干体重),患者就会发生低血压。多中心的观察研究发现,
72%患者均有一个对应的血容量阈值,这一阈值波动范围小于4%。该研究还证实,患者血容量下降的临界点可以通过临床经验观察出来,但有30%患者的这一阈值难以被确认。
透析液钠浓度过低也是减少有效血容量的重要原因。透析液钠浓度是影响血浆再充盈的重要原因,当透析液钠浓度低于血浆钠浓度时,血浆晶体渗透压下降,将导致心血管的不稳定性,血浆再充盈率下降,以致于难以维持正常的血容量从而引起低血压。
血浆渗透压改变也影响有效血容量。由于尿素、肌酐等溶质的清除,血浆渗透压迅速下降,并与血管外液形成一个渗透压梯度,驱使水分移向组织间或细胞内,有效容量减少,导致血压下降。
透析液温度导致的体温升高同样会影响有效血容量。℃时,体温就会升高,导致皮肤血管舒张。体温升高后,皮肤血管扩张,血管阻力下降,皮肤血流量增加,全身血容量出现相对不足,需要增加心脏的输出。在透析超滤、高龄、心功能不全等条件下,极易发生低血压。研究证实,透析温度是导致血管反应性受损的一个很重要因素,体温升高会降低血管对血容量下降的反应性。
透析前或透析中服用降压药或镇静剂
这是引起透析相关低血压的常见原因,尤其是容量依赖性高血压患者,镇静剂可降低交感神经兴奋性,使患者对血容量减少应激反应减弱,外周血管阻力降低,产生透析相关低血压。
心血管系统的反应性减弱
由于心血管系