护理常规 、压疮护理常规等.doc

护理常规_、压疮护理常规等压疮护理常规
【观察要点】
:长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。
、肿、热、触痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。
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【护理措施】
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(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。
(2)定时变换体位,每2小时翻身1次,避免骨隆突处长时间受压。
(3)促进局部血液循环,给予温水擦浴。
、摩擦等不良刺激。
(1)保持床单位平整、干燥、无屑。
(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
(3)及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。
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Ⅰ期:以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩。
Ⅱ期:用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压。
Ⅲ期:以清除坏死组织,促进组织生长为主。
Ⅳ期:护理的关键是清除坏死组织,保持瘘管内渗出物引流通畅。
。纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者,采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
心跳呼吸骤停病人护理常规
【观察要点】
迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。
一看:病人神志丧失,呼吸停止,面色青紫,瞳孔散大。
二摸:大动脉搏动消失。
三听:心音消失。
【急救护理】
,人工呼吸。
清除口鼻腔异物,解开衣领,有义齿者取出,用CE手法开放气道,用简易呼吸器辅助呼吸,必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。

按2010版心肺复苏指南行心脏按压术,同时准备心肺复苏仪并使用。
,迅速准备按医嘱用药,并观察用药效果。
,如出现室颤,立即协助行电除颤术,单相波首次和系列电击能量为360焦耳,双相波为150~200焦耳。
、冰帽,按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。
,防止继发感染。
,及时填写抢救病人记录单。
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【护理评价(复苏有效指证)】
,能触到心尖搏动。
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,或出现自主呼吸。
,对光反射、角膜、睫毛反射出现。
、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。
>60mmHg。
感觉障碍
【观察要点】
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【护理措施】
,向患者及家属讲解感觉障碍的原因,消除焦虑、烦躁情绪。
,无渣屑,无坚硬的物品,避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。
:走廊、卫生间有扶手,光线充足,预防跌倒和外伤。
,促进血液循环,促进感觉恢复,并防止烫伤。
,按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩,促进肢体功能恢复。
【健康教育】
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,慎用热水袋或冰袋。
吞咽障碍
【观察要点】
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【护理措施】
,做好相应心理疏导。
,以备误吸食物时急用。
:按鼻饲护理常规。
【健康教育】
。食物形态的选择。
,固体食物最难吞咽,糊状食物不易误吸,液体食物易误吸
脑梗塞护理常规
【观察要点】
、瞳孔、生命体征、肌力。
,肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。
(呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮)。
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【护理措施】
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,取平卧位,以利于脑部血流供应。
-48小时内禁食,不能进食者48小时给予鼻饲流质;神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食;有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。
,及时通知医生,做好降颅压的抢救工作。
、溶栓药物治疗者,如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等,及时汇报医生。
,指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼;失语者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。