护理疑难病例讨论。6月.ppt

护理疑难病例讨论重症医学科—张娟2012年6月20日病情介绍入院时情况:周××,男,39岁,于2012年4月27日02:00因“车祸伤致头痛,四肢活动不能2+小时”入院,入院查体:℃,P81次/分,R10次/分BP83/55mmHg,SPO292﹪.病员神志清楚,言语欠清晰,对答切题,,光反射灵敏,颈椎颈托外固定好。左侧头额部可见10×15cm2头皮血肿,口角无歪斜,伸舌不能配合,前胸壁无明显外伤,感右侧肩胛骨后痛,双肺叩诊清音,双肺呼吸音对称,心界无扩大,心前区无隆起。病情介绍腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,全腹触之软,无确切压痛,全腹叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3—4次/分。神经系统查体:四肢未见明显畸形,四肢肌张力不高,双侧肩关节、第二肋平面以下感觉运动消失,生理反射消失,病理反射未引出。入院诊断:1、颈椎2、3、4、5椎体骨折伴脊髓损伤2、高位截瘫3、左侧颞顶部头皮血肿4、右肩胛骨骨折5、全身多处皮肤擦伤。入院后处置:立即心电监护、吸氧、止血、抽血检查、留置尿管、脱水、使用血管活性药物、抗炎、保护胃粘膜及激素冲击疗法,遵医嘱暂不翻身,持续颈托外固定等对症支持治疗。于04-2704:00请骨科会诊,予以持续颅骨牵引。于04-2711:50请五官科会诊,行气管切开术,12:00行呼吸机辅助呼吸。入院后处置:于4-2715:15行右锁骨下中心静脉置管。04-2809:00给予留置胃管并给予瑞素行肠内营养。04-2909:00行了抗生素抗感染(头孢哌***他唑巴坦、万古霉素)。05-0404:—℃之间,遵医嘱给予了安乃近肌注并予冰袋物理降温处理。05-0912:30家属签字放弃治疗,自动出院。血常规日期wbc(×109/L)中性细胞比率淋巴细胞比率hb(g/L)血小板(×109/L)04-↑↑↓12611004-↑↑↓110↓10504-↑↑↓106↓9005-↑↑↓100↓9805-↑↑↓102↓21605-↑↑↓99↓265生化检查日期Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)04-27128↓-29131↓↓↓05-↓↓05-↓↓05-↓其它检查痰培养结果::C2椎体左上缘骨折C4椎体爆裂骨折并骨性椎管、双侧椎间孔变窄C3左侧小关节骨折C4-5双侧横突骨折颈椎骨折的分类前方半脱位屈曲型骨折双侧脊椎间关节脱位单纯性锲形Jefferson骨折颈椎骨折垂直压缩型爆破型骨折√过伸性脱位过伸型损伤性枢椎椎弓骨折