科室三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备.doc

XX科医疗质量与安全持续改进管理目录医疗质量与安全管理(一)医疗质量管理制度(二)科室医疗质量与安全管理小组组织架构(三)科室医疗质量与安全管理小组职责(四)XX科室医疗质量与安全指标(医务处下发)(五)XX科医疗质量与安全目标(科室自行制定)(六)XX科医疗质量与安全管理小组工计划(科室自行制定)(七)医疗质量与安全管理考核标准(医务处300分标准)(八)医疗质量与安全管理小组工作记录本(见xxx)(九)XX科医疗质量与安全管理分析总结疑难危重、死亡病人管理(一)疑难病例讨论制度(二)死亡病例讨论制度(三)疑难危重病例讨论记录(见《疑难危重病例讨论记录本》)(四)死亡病例讨论记录(见《死亡病例讨论记录本》)(五)疑难危重、死亡病人管理培训(六)XX科疑难危重病例统计总结分析(每季度一次)(七)XX科死亡病例统计总结分析(每季度一次)三、住院时间超过30天病人管理(一)住院时间超过30天病人管理规定(二)住院时间超过30天的患者上报表(三)住院时间超过30天病人管理规定培训(四)XX科住院时间超过30天病人统计分析(每季度一次)四、危急值管理(一)“危急值”报告制度及报告流程(二)“危急值”报告制度及报告流程培训(三)危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理(一)医疗安全(不良)事件报告制度(二)医疗不良安全事件上报表(从电子病历中打出模板)(三)医疗安全(不良)事件报告培训(四)XX科医疗不良安全事件统计分析(每季度一次)六、围术期管理(一)《术前讨论记录本》(二)(从电子病历中打印出空白模板)(从电子病历中打印出空白模板)、总结(每季度一次汇总)(三)(自己科室制定)(每季度一次)(四).《重大疑难、特殊手术审批表》(五)围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理(一)会诊制度(二)会诊记录(见《科室会诊登记本》)(三)会诊制度培训八、输血管理(一)临床输血管理制度(二)临床输血管理培训(三)XX科室合理用血评价分析(每月一次),如不下发就自己制定),请结合各科室实际情况参照编制。,医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。(1)医院设置的质量管理与改进组织(如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(4)临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组,科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。(5)各级责任人职权和岗位职责明确,具备相应的质量管理与分析技能。、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。(1)医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。(2)质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。(1)核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。(2),牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。