2017年版居民死亡医学证明(推断)书.doc

居民死亡医学证明(推断)书______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□第一联填写单位存根死者姓名性别1男,0未知的性别2女,9未说明的性别民族国家或地区有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件证件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生日期年月日文化程度1研究生,2大学,3大专,4中专,5技校,6高中,7初中及以下个人身份11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是,2否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征)发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)生前主要疾病最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期:年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码:死亡调查记录死者生前病史及症状体症:以上情况属实,被调查者签字:被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期年月日注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明(推断)书行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□第二联公安部门保存死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注:①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续;②无医师及民警