工程编号：委托编号：.doc

工程编号: 委托编号:
委托单位填写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
工程名称
施工单位
建设单位
设计单位
见证单位
见证人签名
年月日
证书编号
工程概况
检测原因、抽样数量及抽样方法
检测项目
□压水试验□注水试验□其它:
检测依据
□《水利水电工程注水试验规程》SL 345 □《水利水电工程钻孔压水试验规程》SL 31
□《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》SL 62 □《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》DL/T 5148
□《水利水电工程高压喷射灌浆技术规范》DL/T 5200
□其它:
注:以上未注明日期的标准,均为最新版本,如有不同,请注明。
样品处置
□委托本公司处理□试毕取回□其它:
报告发放
□自取□邮寄□其它:
检验单位填写
核查样品
是否符合检测要求? □符合□不符合
检测类型
□委托检测□见证检测□抽样检测□其它:
样品见证标志状态
□见证标志内容完整□见证标志内容不完整□无见证标志
预计完成日期
年月日
出具报告份数
3 份
应收检测费
人民币(大写) 仟佰拾元(￥: )
备注
约定条款
1、委托单位对检验结果如有异议,于《检验报告》完成之日起十五日内向检验单位书面提出,同时附上《检验报告》原件及预付复检费。
2、检测协议书的传真件、复印件均有效。检验单位仅对来样负责,检验结果仅反映对该样品的评价,检测结果的使用或使用所产生的直接或间接损失,检验单位不承担任何责任。
3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害,如放射性、有毒或爆炸性的样品,应事先声明,否则后果由委托单位负责。
双方确认
委托单位声明:
以上所填资料内容及委托送检材料均属真实,签名确认本协议内容。
委托人签名: 年月日
检验单位评审意见:能否满足客户要求?
□满足□不满足
受理人签名: 年月日
本协议一式二联,第一联公司留底,第二联交客户作为取报告凭证。
公司地址:泉州台商投资区洛阳镇屿头村10组电话:0595-22492738 传真:0595-27550397 邮编:362121
(附页)
工程编号: 委托编号:
钻孔编号
钻孔位置
试验段深度(m)
试段长度(m)
试验段高程(m)
备注
起
止