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护理规范病历的书写.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约58页 举报非法文档有奖
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文档列表 文档介绍
护理病历书写
陕西电子四0九医院丁翔燕
概述:
护理病历是有关护理对象健康问题和护理情况的记录,是护士通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
护理病历包括:健康评估记录、护理病程记录、健康教育计划
护理病历的意义
护理病历的重要性:
是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据
是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料
是医院管理不可缺少的信息
涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据。
书写护理病历的基本要求:
护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。
护理病历书写要及时、规范、清晰。
健康评估记录的格式与内容
定义:(又称护理评估记录)是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。
目前我国护理评估记录无统一格式与内容,主要根据护理理念和护理程序设计,包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。
完整健康评估记录编写要求
一般资料
健康史
身体评估
辅助检查
护理诊断
一般资料:
姓名,性别,年龄,民族,籍贯,出生地,职业,婚姻状况,文化程度,工作单位,家庭住址,联系电话,联系人及联系方式,医疗费负担形式,入院日期,入院方式,健康史陈述者,入院医疗诊断,主管医生、主管护士。
健康史
主诉:主要原因,包括症状、体征及持续时间。要简明精炼,1—2句,最多20字左右。
现时健康史:围绕主诉描写。包括发病时情况,主要症状的特点,健康状况的发展与演变,伴随症状,就医经过。
既往史
目前用药史
健康促进:健康意识,家族史,自我保健,遵医行为。
日常生活状况
心里社会状况
性/生殖:月经周期,天数,量,痛经,停经年龄等。
病例1主诉:“头晕、心慌1小时” 1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动,恶心欲吐,变换体位时易诱发加重,伴头部胀闷、气短、胸闷。
病例2: “左侧肢体活动不灵4年,加重20天”
患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵,左上肢不能抬举,左下肢不能负重,在我院诊断为脑梗塞,经住院治疗临床好转出院,遗留左侧上肢屈曲僵直,左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动不灵加重,尤以左下肢为著,伴轻度头痛、头昏。
既往史
既往健康状况:良好一般较差
既往患病史:无有
住院史:
手术史:
过敏史:

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  • 时间2015-11-08
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