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ARDS最新诊治进展
济宁市第一人民医院西院区
重症医学科
王强
ARDS介绍
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义
病人有严重的低氧血症,并且给氧以后无缓解。
有些病人在应用PEEP后有改善。
尸检发现广泛的肺部侵润,水肿,透明膜形成
提出ARDS诊断标准并被广泛接受
急性发作的低氧血症
氧合指数(PaO2/FiO2≤200mmHg),与 PEEP 水平无关
胸片后前位示双肺的浸润病变
肺动脉嵌楔压≤18mmHg,没有左房高压的表现
ALI: 氧合指数(PaO2/FiO2≤300mmHg),与 PEEP 水平无关
ARDS病理特点
肺内肺外原因
炎症因子释放
肺毛细血管通透性增加
第1-3天肺水肿
毛细血管充血肺泡内出血
蛋白渗出
第7-10天纤维增生
进行性呼吸困难
顽固性低氧血症
肺顺应性降低
肺透明膜形成,肺间质纤维化
定义的局限性及柏林修正方法
定义
局限性
柏林定义修正
时间
急性起病
缺乏“急性”定义4
指定的急性时限
ALI分类
PaO2/FiO2
<300mmHg
当PaO2/FiO2=201
-300时,容易混淆AIL和ARDS
通过严重程度分为3个不同的亚型,并去除ALI
定义的局限性及柏林修正方法
定义
局限性
柏林定义修正
氧合
PaO2/FiO2≤300mmHg(无论PEEP)
由于PEEP和/或FiO2的影响,PaO2/FiO2常与实际不一致
各亚型中考虑最小的PEEP
在重度ARDS患者中,FiO2的影响较小
胸部影像学
胸片示双侧弥漫性浸润
在不同观察者之间,胸片的结果缺乏可靠性
明确胸片标准,并进行相应的举例
定义的局限性及柏林修正方法
定义
局限性
柏林定义修正
PAWP
测量PAWP≤18mmHg,或无临床证据提示左心房高压
高PAWP与ARDS可能同时存在
PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性
去除PAWP;
定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭;
进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿;
危险因素
无
没有列入正式定义
有危险因素,但无法识别时,需要客观评估以排除流体静力性水肿
定义的局限性及柏林修正方法
—ARDS
直接损伤的危险因素
1、吸入
2、弥漫性的肺感染
3、溺水
4、毒性气体的吸入
5、肺挫裂伤
间接损伤的危险因素
1、毒血症综合征
2、重症的胸部外的创伤
3、大量的输液
4、体外循环
柏林-ARDS
危险因素
肺炎
肺外脓毒症
胃内容物的吸入
大面积创伤
肺挫裂伤
胰腺炎
吸入引起的损伤
严重烧伤
非心源性休克
药物过量
大量输液或输液相关的急性肺损伤
肺血管炎
溺水
共识讨论后的定义草案ARDS概念:
ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤,导致肺血管通透性和肺重量增加,而肺含气组织减少
临床主要表现为低氧血症,影像学双肺致密影,伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低
急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤(如水肿、炎症、透明膜形成或出血)
终版柏林定义
国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后,通过来自7个中心2个大规模数据集(4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究)共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证
在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数,经后来开展的meta分析显示,这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值,于是将其删除,最终制定了柏林新定义
柏林ARDS的诊断标准
时限发病一周以内,有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加
重的呼吸系统症状
胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出,大叶/肺不
张,或结节病变解释的
肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的;
在没有危险因素存在的情况下,需要做客观的检查(如:
心脏超声)以除外由于静水压增高所致的肺水肿
氧合状态b 轻度中度重度
200  PaO2/FiO2≤300 with 100  PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2100 with
PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20
a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2(大气压/760) c 轻型病人可考虑无创通气