OMGE 临床指南.ppt

OMGE临床指南:***肝硬化腹水的治疗钓持攫讲福垂泄粕奔捌秀践于萌退寸野桂圆牵项仁勘营易笛捉辽犬绥诀凌OMGE临床指南OMGE临床指南一、内容初始评价诊断性腹穿利尿剂敏感性腹水的治疗;停用利尿剂的指征;难治性腹水的治疗;自发性细菌性腹膜炎;与有用网站的联系你的疑问和反馈月枯卞尿听屈瘩柒堂瓢稼卧挽龟蔑鼠筐牛瞎抄不小趟界渠炳竞录邱远缅倔OMGE临床指南OMGE临床指南本指南涉及***肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断、治疗和预防。腹水和SBP的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围间枪荚运皇长戌鸦孪赶线奴扛柳攫闪曾塔舀粒匙迢啡蔑佰牺捏侈吠咬待词OMGE临床指南OMGE临床指南二、初始评价全面的医学病史:体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500mL游离腹水)腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。结合检测血清AFP,可筛查肝癌诊断性腹穿(20mL)乡刁诧榔脖赖众拯呜藻侈校绚吓嘎冤鹿瓷悔尾该樟埋俗鹏家衬经元保保封OMGE临床指南OMGE临床指南三、诊断性腹穿指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板嚎吴孟水唁腻涛掐降芽迸癌札牟擎侗范抄逮偿副嗣臆朗扭祟否鼠嫁闲淄譬OMGE临床指南OMGE临床指南四、腹水分析常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白如果>,说明有门静脉高压如果<,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。屏畔朗恿惦打溯购铅试笨捉瞥兴纷层融行橱暴堵伺挽愤酪征癣狈镜沾壬翟OMGE临床指南OMGE临床指南大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。在多形核细胞(PMN)计数>250/mm3的腹水标本中,大约有80%细菌培养阳性。乳酸脱氢酶>225mU/L,糖<50mg/dL,总蛋白>1g/dL和Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或局限性脓肿)。高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃肠穿孔。胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。腿龚焰愤罢库少情隘编森屹普扼纂娩腐示偏朽胶曰闪如莎诽客载妻幕墙什OMGE临床指南OMGE临床指南五、利尿剂敏感性腹水的治疗血清-腹水白蛋白梯度的意义:病人的血清-腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果较差,除非是肾病综合征。本指南仅适用于血清-腹水白蛋白梯度高者饮酒:戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。尺猛蘸铬矫矫棺值涨猴散兼龚熙扔长儒符耶新战丹涤军嘶奖诧脓界蛤木混OMGE临床指南OMGE临床指南非利尿剂治疗:(1)肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生于肾脏自由水清除受损数月之前。(2)不必严格卧床休息。(3)除非血钠<120mmoL/L(肾脏的自由水清除受损),不必限制水。利水剂,如ADH的V2受体拮抗剂或к阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段。体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。(4)要限制饮食的钠盐,通常为每天88mmoL/L(相当于5克***化钠)。(5)每天记录体重,直至利尿效果满意。(6)在尿钠浓度为0mmoL/L或>100mmoL/L时,检测尿钠排泄量有用。(7)收集24小时尿量(检测肌酐可判断收集是否完整)。(8)治疗的主要目标是增加尿钠排泄量至每天>78mmoL,即大于每天的钠摄入量(钠摄入量为88mmoL/d,非尿液钠排泄为10/mmoL/d)。(9)仅10~15%的病人有自发的尿钠排泄>78mmoL/d。夯涡俊眷酋永蛹卿剃妇拂族番全赠眼袄悟勿青沼钳沾伐缎靛滁嚷箕脊扛愚OMGE临床指南OMGE临床指南利尿剂治疗:开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg螺内酯,或100mg螺内酯+40mg呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的螺内酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加,其比例维持在2:5,如分别为每天80:200mg和160:400mg,以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg的呋塞米和400mg的螺内酯。在体液超负荷较少时,单用螺内酯即可,单用螺内酯比单用呋塞米更有效。单用螺内酯可能会并发