护理病历书写规范.ppt

护理病历书写规范前提知识?什么是护理程序?包括几个步骤?ABCD一、什么是护理病历?是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标,护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。二、病历书写的基本要求1、内容要全面真实。2、书写规范:使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写:按本医院格式及时书写。4、字迹清楚,不可随意修改或粘贴,各种记录有日期、时间、签名以示负责。完整护理病历包括:1、护理病历首页2、病人健康教育实施单3、护理诊断项目单4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单6、出院计划单三、护理病历的格式与内容目前我国护理病历主要用于临床住院病人。1、护理病历首页:一般要求在病人入院后24h内完成。内容(1)一般情况;(2)健康史:包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾;(3)身体评估;(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查);(5)主要护理诊断。格式:填写式、表格式、混合式,其中以混合式最常用。2、护理计划单(1)针对主要护理诊断,按重危缓轻排列,预计达到什么目标,需要采取什么措施,护理效果如何,作全面系统地记录,见书P352,表10-1。(2)标准护理计划单:在“护理措施”栏,以“标准”、“附加”形式书写,减少了另外列出的繁琐,减轻工作人员负担。(3)U、小儿科、外科病室,采用P I O形成书写较简明、直接,便于每班及时评价,较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单,而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。3、护理记录单(重危病人用,出入液量及病情记录)见书P354表10-4。4、健康教育单。5、出院计划单。四、书写护理病历的目的?。护理病历除了可传达信息以外,还可记录、了解为病人提供的护理实践是否适宜。?。?,可明确护理过程中的责任所在。护理工作是数名护理人员在24h交替完成的,通过记录可了解每人工作完成情况。一旦出现特殊情况,护理病历可使护患双方利益得到法律保护。五、护理病历的书写?:对于新入院病人,通过与其交谈、观察和护理体检等方法,有系统、有目的收集资料,如患者一般情况、入院原因、入院诊断、临床症状、既往史、生命体征、生活****惯(饮食、排泄、卫生、运动、着装),社会背景(工作环境、人际关系),视力及听力、过敏史、家庭构成、遗传病、医生关于治疗的指导、患者对疾病的理解程度等。