PBL教学肾内科病例讨论.ppt

PBL教学肾内科病例讨论主讲人:邱芳真肾内科病例讨论3双下肢水肿一月余病例资料患者,女性,42岁。双下肢水肿1月余。患者于入院1月前无明显诱因出现双下肢水肿,以双侧踝关节为主,伴泡沫尿,尿量减少(具体不详),伴活动后心累、气促,偶有胸痛,持续半小时至数小时不等,口服救心丸后可缓解,夜间喜高枕卧位,无颜面及眼睑水肿,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无光过敏,无反复口腔溃疡,无全身骨关节疼痛,无夜间阵发性呼吸困难,无怕冷,偶有咳嗽,干咳为主,伴咽痛不适,无畏寒、发热,遂至324医院就诊,予以中药治疗1周后双下肢水肿好转,尿量较前增多,后自行购买“马卡胶囊”(具体不详)服用后出现全身皮疹,遂至长安医院就诊,尿常规示蛋白3+,,肝功示白蛋白31g/l,为求进一步诊治遂转入我科。患者本次发病以来,食欲减退,神志清楚,精神尚可,睡眠尚可,持续数年大便3-4次/天,稀便,不成形,小便量少,体重无明显变化。病历资料既往史:患者平素健康状况差,有高血压病史15年,最高160/?mmHg,现规律服用“厄贝沙坦75mgqd”降压,血压控制情况不详。有冠心病病史15年,平素服用“血栓通、复方丹参滴丸”等药物治疗。有“支气管哮喘”病史数10年,多于受凉后出现喘累。有腔隙性脑梗塞病史3年余,平素有头晕、头痛不适,否认糖尿病病史,否认乙肝、结核等传染病病史,自诉对“磺***、辛伐他汀、啤酒”过敏。否认手术外伤病史,否认输血史。查体:℃,P80次/分,R18次/分,BP180/86mmHg,神志清楚,步入病区,自主体位,查体合作,口齿清晰,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,结膜无苍白,咽部无充血,左侧扁桃体I°肿大,无脓性分泌物,右侧扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,气管居中,桶状胸,呼吸平稳,两侧呼吸运动对称,无胸腹矛盾运动,双肺叩诊呈过清音,双飞呼吸音粗,未闻及哮鸣音,肺底可闻及湿罗音。腹软,中上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢中度凹陷性水肿。一、临床特征、诊断1)老年女性,急性起病。2)主要表现为双下肢水肿,伴泡沫尿,尿量减少,伴活动后心累、气促,偶有胸痛,偶有咳嗽,干咳为主,伴咽痛不适。3)既往高血压病史15年,冠心病病史15年,腔隙性脑梗塞病史3年余,支气管哮喘病史数十年。4)查体:桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查:尿常规:蛋白3+。肝功:,,尿蛋白定量8325mg/?????诊断依据:从“辨症(证)”到“辨病”双下肢水肿大量蛋白尿血白蛋白低血脂升高血压高活动后心累气促哮喘病史双肺叩诊过清音桶状胸肾病综合征高血压肺源性心脏病肺气肿支气管哮喘二、鉴别诊断本次主要考虑原发性肾病综合征,则主要与继发性肾病综合征相鉴别。so鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病:该病好发于中老年,常见于病程10年以上的糖尿病患者,早期可发现微量蛋白尿,后期可见大量蛋白尿、肾病综合征的表现。但该患者否认糖尿病病史。因此建议查血糖以及特征性眼底改变有助于鉴别诊断鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎:该病好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴关节痛,腹痛及黑便,多在皮疹出现后1-4周出现血尿或蛋白尿,该患者无上述症状。所以可能性不大。