护理常规.doc

神经外科护理常规病情观察一、意识状态:反映病情的轻重,重点护理观察项目之一。除意识清醒外,一般将意识障碍分为嗜睡(唤醒后意识清晰)、朦胧(能喊叫,但意识不清)、半昏迷(意识不清,但有疼痛反应)、昏迷(意识不清,反应消失)等几种情况。二、瞳孔:正常瞳孔直径2-5mm,对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝,表现为一侧瞳孔明显散大,对光反应消失,同时出现昏迷;当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直,表示为脑疝晚期。三、生命体征:重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大,呼吸慢而深,血压升高,此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤,体温常明显升高。四、头痛、呕吐和视力障碍:此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。五、肢体活动情况:如出现一侧肢体活动障碍加重,往往表示占位病变在增大,或为小脑幕切迹疝的一个症状。临床护理一、卧位:颅内压增高和颅脑手术后清醒患者,取头高位15-30度,以利颅脑静脉回流;昏迷患者取半卧位(昏迷体位)或侧卧位,有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会;休克或者取平卧位。二、呼吸道护理:1、多采用半俯卧位或侧卧位。2、每2小时翻身一次,翻身时要叩背,预防坠积性肺炎。3、及时清除呼吸道和口腔分泌物。4、舌后坠阻塞气道时,改半俯卧位或放置咽部通气管。三、五官护理:1、口腔,昏迷患者用3%%呋喃西林清洗口腔每天2次,预防口腔炎或腮腺炎。2、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞,注意保持鼻腔清洁,外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖,并及时更换。3、眼,昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难,三叉神经损伤患者角膜感觉消失,均易发生角膜溃疡,可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。四、泌尿系护理:昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁,安放留置导尿管时注意无菌操作,每日以1:5000呋喃西林溶液冲洗膀胱一次,每周更换导尿管一次。五、便秘:应用缓泻剂,如白色合剂、液状石蜡,或用开塞露。必要时戴手套挖出干结大便。六、防止坠床:意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡,酌情应用镇静剂,必要时用保护带或束缚肢体。七、精神护理:对患者进行安慰和鼓励,有精神症状者,防止自伤或伤人。八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。高热护理【观察要点】【护理措施】:高热期间卧床休息,烦躁惊厥者应用床栏。:定时监测体温、脉搏、呼吸变化,根据病情监测血压与血尿常规等。:注意观察发热规律,特点及伴随症状,体温超过39℃时,给予物理降温或遵医嘱。年老体弱者不宜连续使用退热药,以免出汗过多导致虚脱。在病人大量出汗、退热时,应密切观察有无虚脱现象。出现抽搐及时遵医嘱给予处理。:发热期间给予高热量易消化饮食,保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水;保持大便通畅,保证每日液体入量达3000ml以上。:餐前餐后及睡前漱口。热退出汗病人及时擦身、更衣,注意保持全身皮肤的清洁。:注意病人的心理变化及时疏导,保持病人心情愉快,处于接受治疗护理最佳状态。:保持室内空气新鲜,定时开窗通风,但注意勿使病人着凉。恶心、呕吐护理【观察要点】、性质、呕吐物的性状和量。、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等腹部体征。、剧烈呕吐者,观察血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。,与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等关系。【护理措施】,给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者,防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒;对于意识障碍者,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。、性状和量,必要时采集标本送检。,及时帮助患者漱口,保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣被,整理周围环境,避免不良刺激。。妊娠呕吐者,鼓励孕妇少量多餐;精神因素或条件反射引起呕吐者,应尽量避免引起呕吐因素。:呕吐较轻者,可进食清谈食物,鼓励口服补液;呕吐剧烈者,宜禁食,并卧休息。避免食用刺激性大德食物,如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。咳嗽、咳痰护理【观察要点】、音色、持续时间、发作程度及频率,是否与体位、气候变化有关。观察痰的性状和量。。、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。,评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。【护理措施】:咳嗽剧烈