医疗保险的法律制度.ppt

东南大学医疗保险系张晓医疗保险的法律制度医疗保险的法律制度医疗保险法律制度的共同特征 2 ?疾病保险成为各国政府一项义不容辞的社会责任?医疗保险的适应范围越来越广泛,保障程度越来越高?趋同性与多样化并存?国际劳工组织发挥着越来越重要的作用?疾病保险制度改革是世界各国面临的重大课题 3 ?医疗保险法的基本原理健康保障权医疗保险医疗保险法医疗保险制度与法制的依托性医疗保险法的社会功能?医疗保险法的基本原则全面参与、强制加入保障需要原则医疗风险分担公平与效率相结合多支柱 4 ?概念: 医疗保险法律关系是国家医疗保险法律确认和保护的具有权利义务内容的具体社会关系,是医疗保险制度的主体间的权利和义务关系,即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被投保人和医疗保险受益人之间,因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。?构成 ?医疗保险法律关系的产生、变更和消灭的依据 5 雇主雇员政府补贴保险人医院医生药店受益人提供服务付费不付费报销医疗保险运行关系 6 ?概念?特征 1. 以实现公民的物质帮助权为宗旨 2. 权利与义务的不对等性 3. 从形式到内容的强制性 4. 法律规范的变动性?作用 1. 保证我国现阶段的医疗保险制度改革的顺利实施 2. 保证国家意志能够得到有效体现和贯彻 3. 规范和调整医疗保险中的各种利益关系,保证医疗保险系统的有效运转 7 ?必要性可保证医疗保险资金有长期、稳定的来源转变人们医疗消费观念,节约医药卫生资源保障广大劳动者的基本医疗需求协调好各方利益关系,保证医疗保险系统正常运转?必要条件有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验要纳入立法机关的立法计划?原则与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则实事求是,从中国实际出发,满足基本医疗需求的原则领导与群众相结合,走群众路线的原则稳定性、衔接性、可变性相结合的原则 8 ?医疗保险立法主要内容?公共医疗保险法律资料一览?医疗保险合同医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的主体(当事人)是医疗保险人和医疗服务机构;医疗保险合同的标的是医疗服务,医疗保险受益人成为合同标的承受人,作为合同的第三人,他们是本合同间接的利益主体。医疗保险合同的内容一般内容:医疗服务期限、医疗服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方当事人的权利、义务和责任、违约责任。部分国家地区医疗津贴立法国家地区立法沿革、医疗保险模式、适用范围、支付条件、支付水平德国 1883 —— 1994 年立法;社会保险;中挡收入雇员、个体劳动者失业者、退休者,其余自愿;医疗基金会会员 3 年内付 78 周,头 6个月全额工资,以后为投保收入的 80% 英国 1911 —— 1994 年;社会保险$普遍保障;周收入 58英镑以上的雇员、个体户、失业者;缴费 26周,给付 28周; 3天等待期;周 43. 45 磅,家属 26. 9 英镑美国 1965 年老人健康保险法, 1972 年残病人健康保险法; 65岁老人和退休者;最后 1年工资 300 美元--6900 美元,给付 52周, 7 天等待期;收入的 53% —— 75% ,各州不同日本 1922 —— 1984 年;雇员保险;工商业雇员,其余自愿,特殊行业实行专业制度;最后 12个月是被投保人; 3天等待期; 最后 3个月平均工资的 60% 9 部分国家地区医疗待遇立法国家立法、实施范围、缴费、支付条件、待遇水平、患者权利、医生工资、医保合同德国 1883 —— 1994 年。国家健康保险无限期适用于全体雇员、退休者和相关的人。雇主雇员各缴费 50% 。医疗待遇付给疾病基金会会员。医生由国家依地方基金和医生协会的协议支付工资。英国 1911 —— 1946 年。国家健康保险从生病日起无限期适用于全体合法居民。社会保险费统一收缴。医生与地方家庭健康服务部门签订合同,根据所服务病人名单的年龄和数额支付工资。患者选择医生,不付费用。美国 1965 年老人保险, 1972 年残疾人保险。国家健康保险保护(, 岁以上退休人员/老人。雇主雇员缴费为工资总额/收入的 % ;个体户 % 。65岁老人需住院治疗,一次 90天,自付716 美元, 60天后付 179 美元/日;供养亲属补助费用的 80% 。日本 1922 —— 1984 年,全体国民保险,工商雇员保险,其余自愿。国民保险