护理问题及措施.doc

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代需求、极度压力、疼痛预期结果标准:1、能确定降低活动耐力的因素2、逐渐增加活动3、说出增加活动时低氧体征的减少情况4、报告活动无耐力症状的减少情况护理措施:评估个体对活动的反应逐渐增加活动讲授活动时保存能量的方法制定长期的锻炼计划对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸必要时,向社区随访护士咨询体温过低(℃):与受凉、循环功能降低(超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动)有关预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素2、说出保暖、防止失热的方法3、维持体温在正常围护理措施:减少过长时间接触寒冷环境天气寒冷时限制外出教病人穿质地密实的衣防止失热讲授体温过低的早期体征每天喝8到10杯水寒冷天气避免饮酒早上要多穿衣服,因为新代处于最低点体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关预期结果标准:1、能确定体温过高的因素2、说出防止体温过高的方法3、维持正常体温护理措施:讲述保持摄入足够液体的重要性监测摄入量、排出量天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱穿宽松衣服、戴帽、撑伞上午11点到下午2点避免外出讲述体温过高、中暑的早期症状排便失禁:与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关预期结果标准:能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施:评估以前的排便形态、饮食、生活方式确定目前的神经状态、生理状况及功能水平设计一个持续的合适的排便时间,定时排便腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激饮食上给与多纤维的食物,多吃新鲜水果蔬菜,每天足够的水摄入急性疼痛(少于6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准:能说出疼痛减轻护理措施:分散注意力放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头皮肤刺激:冷热疗法必要用止痛药慢性疼痛(超过6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准:能处理疼痛、说出疼痛的改善护理措施:1、分散注意力2、放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头3、皮肤刺激:冷热疗法4、必要用止痛药沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关预期结果标准:能通过不同的方法接受信息,沟通能力改善护理措施:利用能促进听力和理解的因素提供不同的交流方法提供一个不受催促的环境利用一些技巧来增加理解当病人讲话时,以和谐的方式表示理解教给改进语言的技巧腹泻:与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关预期结果标准:自述腹泻减轻护理措施:避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物,增加米饭、饼干等增加进食,以维持正常的尿比重鼓励摄入高钾钠的液体防止饮入过热或过冷的液体注意饮食卫生有感染的危险:与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关预期结果标准:住院期间无医源性感染护理措施:严格无菌操作技术,仔细洗手保护免疫缺陷个体避免感染降低个体对感染的易感性:高热量、高蛋白摄入,合理使用抗生素及时上报传染性疾病有误吸的危险:与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关预期结果标准:没有误吸护理措施:保持床头抬高;用纸擦去嘴边分泌物对气管切开、气管插管的病人:维持气管插管上的气囊充气,必要时吸痰有胃管的病人:确保胃管插入后在位;喂食中和喂食后