急性心肌梗死再灌注治疗.ppt

急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)北京协和医院1精选版肝素SK有较高的纤维蛋白原溶解作用,延长aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率,反而增加出血t-PA对肝素依赖大,用t-PA前先给肝素5000UIV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时,使aPTT维持在50-70秒,以后皮下注射肝素7500UQ12h,持续3-5天(或低分子肝素)2精选版新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件:半衰期延长弹丸式一次注射纤维蛋白特异性快速起效安全,不良反应少廉价3精选版新一代溶栓剂第三代溶栓剂天然t-PA的变异体r-PAnPATNK葡激酶(r-SaK)特点半衰期长弹丸式一次注射显著的纤维蛋白特异性4精选版新一代溶栓剂r-PA1996年美国注册起效速度快临床试验并不比SK和t-PA优越INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异GUSTO-III(15072例)30天死亡率r-%t-%5精选版新一代溶栓剂nPA大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势TNKTIMI10试验增大剂量开通率和t-PA加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验6精选版新一代溶栓剂重组葡激酶(r-SaK)金葡萄球菌分泌,胞外蛋白质,具有溶栓作用83年克隆SaK基因,85年在大肠杆菌实现表达,获得高纯度r-SaK90年代比利时临床试验,溶栓效果与t-PA相当我国已研制成功,正进入临床试验阶段特点(1)纤维蛋白特异性强(2)对抗PAI-1(3)开通快,开通率高(4)出血少(5)有抗原性,但不引起过敏反应7精选版AMI介入性治疗PTCA的必要性TIMI3级血流的重要性(短期长期存活,LVEFLVESV室壁运动)溶栓TIMI3级至多50%-55%PTCA种类直接PTCA补救性PTCA立即PTCA延迟PTCA8精选版直接PTCAGUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA直接PTCATIMI3级80%PTCA降低死亡率32%,颅内出血减少PTCA益处随时间延长而减少6月死亡率:%t-%非致命再梗发生率无减少9精选版直接PTCA问题(1)延长再灌注时间(2)病情不稳定(血液动力学,心律失常)(3)MI相关血管复杂(夹层,痉挛,血栓)(4)技术设备,力量,经验首选病例(1)溶栓禁忌(2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LADMI(休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)10精选版