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心力衰竭诊治进展
心衰是多种器质性心脏病发展至晚期的一个综合征,—%,65岁以上达6—10%,目前我国***心衰患者有400万以上,全球达2250万人,且每年以200万人的速度增加,尽管心衰的治疗进展迅速,但长期预后依然很差。
心衰的定义:是指在静脉回流正常的情况下,由于心肌收缩或/和舒张功能障碍使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临床出现肺及体循环淤血的症状及体征。
近半个多世纪,心衰的治疗策略经历了三个模式变化
1、心肾学说:20世纪40—60年代把心衰的症状与心脏相关的肾灌注不足关联,采用洋地黄和利尿剂及保钾利尿剂等的治疗。
2、血流动力学学说:20世纪70—80年代在强心利尿基础上,加用血管扩张剂,减轻心脏前后负荷,改善血流动力学。同时,试用cAmp依赖性强心药,如儿茶酚***类(多巴***、多巴酚丁***)和磷酸二酯酶抑制剂(氨力农、米力农)。这些药物虽可改善症状,减少住院率,但却增加死亡率,不延长生存期,不能提高生活质量。
3、神经内分泌激素紊乱学说:近二十年来,人们发现慢性心衰者有严重的神经内分泌紊乱。即交感神经系统和肾素—血管紧张素醛固***系统(RAAS)的过度激活。其激活程度与心衰患者预后正相关。因此产生了心衰治疗的最新模式,神经内分泌调控模式。降压强心、利尿、扩血管基础上积极应用ACEI、Bβ、ARB、和醛固***拮抗剂。
今后心衰的治疗可能会转到从分子水平、基因水平的调控,从根本上治愈心衰。
慢性心衰的纽约心脏协会(NYHA)分级
Ⅰ级(心功能代偿):体力活动不受限,一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促或心绞痛。
Ⅱ级(心衰一度):体力活动轻度受限,休息无症状,一般体力活动(如常速行走3—4里,上三楼或上坡)引起疲乏、心悸、气急或心绞痛等,体检心率增快,心脏轻度肿大。
Ⅲ级(心衰二度):体力活动明显受限,休息时无症状,但有夜间阵发性呼吸困难。轻度体力活动(如常速行走3—4里,上三楼或上坡)即出现心悸、气急或发作心绞痛。肝脏中度肿大,并有一定程度水肿。
Ⅳ级(心衰三度):不能胜任任何体力活动,休息时仍有心衰的症状和体征或有心绞痛,内脏淤血及水肿明显,可有心源性肝硬化等。
/AHA将心衰分为四个阶段
A期,    前心衰阶段
B期,   前临床心衰阶段
C期,   临床心衰阶段
D期,   终末期心力衰竭
急性心梗时,其心衰也称泵衰竭,一般采用Killip分级法分级
一级为左心衰竭代偿期,
二级为轻中度心衰
三级为重度心衰
四级为心源性休克
Framingham拟定心力衰竭诊断标准
(一)主要标准
1、夜间阵发性呼吸困难
2、颈静脉怒张
3、肺部罗音
4、心脏扩大
5、急性肺水肿
6、第三心音奔马律
静脉压升高(>16cmH2O)
(一)次要标准
1、踝部水肿
2、夜间咳嗽
3、活动后呼吸困难
4、肝肿大
5、胸腔积液
6、肺活量降至最大肺活量的1/3
7、心动过速(心室率>100次/分)
8、治疗5天以上时间后体重减轻≥
判定方法:符合二项主要标准或一项主要标准加二项次要标准可以诊断为心里衰竭。
心衰常见的临床表现
①左室增大
②有基础心脏病的病史、症状及体征
③有或无呼吸困难、乏力、体液潴留(水肿)等症状
1、病史及体检:可提供各种心脏病的病因线索,关注非心脏疾病
2、二维心超及多普勒超声
3、核素心室造影及核素心肌灌注显像
4、胸片
5、心电图
6、冠脉造影
7、存活心肌评估
(1)    刺激心肌收缩力储备
(2)    核素心肌灌注显像
8、心肌活检
9、有创血流动力学检查
10、血心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)测定
心衰的一般治疗
1、去除诱因
2、每天监测体重
3、限盐
4、低脂、减肥,营养支持,适度运动
5、心理与精神治疗
尽量避免试用的药物:
6、cox—2抑制剂
7、皮质激素
8、Ⅰ类抗心律失常药
9、B
10、心肌营养药