个案病例分享心内二.pptx

个案病历分享
基本信息
患者廖惠卿，女，65岁，因“反复头晕8年，双下肢乏力1周”入院。
诊断：、双下肢乏力查因；
很高危组
现病史
患者8年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感
无天璇地转感、视物模糊，
无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁；
无胸闷气促，无肢体抽搐，
1周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲，脱水貌，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动，无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常
既往史
既往有高血压病史8年，近期服用“厄贝沙坦”降压，自诉血压控制尚可
既往曾因骨折行右侧股骨头置换术(具体不详)。
否认“结核”等传染病史，无重大外伤、手术史，未发现药物、食物过敏，无输血史。
否认““糖尿病”病史
体格检查
T 36℃ P 80次/分 R 16次/分 BP 116/58mmHg。
神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明大，心率80次/分，节律规整，心音无明显增强或减弱，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy's征阴性，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感觉系统及共济系统未见异常。
辅助检查
2015-11-12住院当天检查
心电图：
；
-T改变
血常规：WBC 10E+9/L。
急诊生化：葡萄糖
糖化血红蛋白(HbAlc) %

辅助检查
入院时（2015-11-12）
11：30末梢血糖测不出,测血***（空腹)。
13：00末梢血糖测不出
14：00末梢血糖测不出
15：00测得末梢血糖：(患者少量进餐)
16：00测得末梢血糖：
17：00测得末梢血糖：
18：00测得末梢血糖：
19：00复查急诊生化：葡萄糖 ,测得末梢血糖：。
根据辅助检查结果诊断考虑：
糖尿病 糖尿病***症。
2015-11-12 11:40启用NS50ml加RI50u静脉注射6ml后予6ml/h静脉泵注，并补液3000ml。
2015-11-13 03:，予停用胰岛素液体，改为三餐前门冬胰岛素30（诺和锐特充30R）皮下注射降糖，住院期间无口服降糖类药物。
在院情况及处理——血糖
在院情况及处理——血糖
时间
06：00
10：00
15：00
22：00
医嘱
11-12
11：30入院
HI

NS50ml+RI50u，6ml/h静脉泵注
11-13




诺和锐30特充 早8U午6U晚8U餐前15：00和22：00分别皮下注射RI10U
11-14




诺和锐30特充早12u午10u晚10u餐前
11-15

20


11-16




诺和锐30特充早16U午14U晚14u餐前
11-17




11-18




11-19




诺和锐30特充早20U午16U晚16U餐前
11-20