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ICU心功能不全患者液体治疗策略
ICU心功能不全患者液体治疗策略ICU心功能不全患者液体治疗策略
重症医学的哲学思想
心功能
血容量
血管阻力
维护平衡
组织灌注
辩证地、发展地、连续地、相对地认识统一体
容量及压力平衡
内环境平衡（电解质、血糖、酸碱平衡）
抗生素与病原微生物
营养平衡（代谢综合征与营养不良）
镇痛镇静与创伤、应激反应
抗炎反应与促炎反应
低温治疗与高热反应
重症医学的哲学思想
心衰的定义
2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。
Heart Failure
积极推荐应用心衰生物学标志物BNP\NT—proBNP
在急性心衰评估上，积极推荐应用BNP\NT—proBNP。
1、新指南在急性心衰评估上，以NT—proBNP＜300 pg\ml 和BNP＜100 pg\ml为排除急性心衰的切点，BNP\NT—proBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。
2、血浆BNP\NT—proBNP水平及年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNP\NT—proBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。
2013中国***心力衰竭指南
NT-proBNP<300pg/ml和BNP<100pg/ml为排除急性心衰的切点
<50岁***血浆NT-proBNP浓度450pg/ml，诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；
≥50岁血浆浓度900pg/ml，诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。
≥75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。
血浆BNP和NT-proBNP水平及年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。
在急性心衰评估上，积极推荐应用
BNP/NT-proBNP
2013中国***心力衰竭指南
新指南还推荐利钠肽指导治疗
1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低＜75岁患者的死亡率，降低中期(9—15个月)心衰住院风险；
2、对急性心衰患者，及基线相比，治疗后BNP\NT—proBNP下降达到或超过30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度；
3、对于病情已稳定患者，如BNP\NT—proBNP仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。
2013中国***心力衰竭指南
修改对限钠、限水的描述
1、限钠：对控制Ⅲ容量负荷过重的患者，限制钠摄入Ⅲ—Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。急性心衰伴有容量负荷过重的患者，限钠摄入＜2 g/d，但也有研究认为限钠不一定获益，正常饮食可改善预后，而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用，可能及慢性失代偿心衰患者较差的预后相关，需要更多和进一步的研究。
2、限水：严重低钠血症(血钠＜130 mmol/L)，液体摄入量应＜2 L/d。—2L有助于严重心衰患者减轻症状和充血，而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益。
2013中国***心力衰竭指南
治疗药物的推荐，有增有改
一. ACEI(Ⅰ类，A级)
二. β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)
三. 醛固***受体拮抗剂(Ⅰ类，A级)
四. ARB (Ⅰ类，A级)
五. 伊伐布雷定(Ⅱa类，B/C级)
六. ***(Ⅱa类，B级)
七. 利尿剂
八. 神经内分泌抵制剂的联合应用

2007版指南
2013版指南
一. 利尿剂(Ⅰ类，A级)
二. ACEI(Ⅰ类，A级)
三. β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)
四. ***(Ⅱa类，A级)
五. 醛固***受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)
六. ARB
七. 神经内分泌抵制剂的联合应用
八. 其他药物
2013中国***心力衰竭指南
在药物治疗方面，依据EMPHASIS-HF试验研究结果，
扩大了醛固***受体拮抗剂的应用范围，从NYHA Ⅲ—Ⅳ级扩大至Ⅱ—Ⅳ级，推荐等级为（Ⅰa，A）。
推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据；
另外，该药及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。
2013中国***心力衰竭指南