张博士2011消化系统笔记.doc

1 消化系统(76 分左右) 大苗老师 1月 19 日第 6讲第一节食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病(GERD) —(1 分) (一) 发病机制 1) 抗反流防御机制:包括三部分。 1. 抗反流屏障:组成由“三食两膈”食管下括约肌( LES )、食管与胃底间的锐角( His 角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因: 一过性下食管括约肌松弛( TLESR ) 正常人 LES 静息压( LESP10 ): 10~ 30mmHg 2. 食管清酸作用。使馆的清酸能力下降可以导致胃食管反流病,比如食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力,并使下食管括约肌压力下降, 从而消弱了抗返流屏障。 3. 食管粘膜屏障。吸烟,饮酒等。 2) 食管的粘膜屏障。 LESP 下降因素: 贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。正常人生理性胃食管反流的主要原因, 也是 LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。(二)临床表现主要( 典型) 症状: 剑突后( 胸骨后) 烧灼感+ 反酸和胸痛等(烧心+ 反酸) --------- 考题第一行就提示的话, 确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。①剑突后烧灼感和反酸最常见, 餐后 1 小时出现。②咽部不适、异物感可能与食管上段括约肌压力升高有关(三)辅助检查 1. 金标准:内镜检查。内镜是检查的最准确方法(确诊); 2. 银标准: 24 小时食管 pH 监测-- 内镜无效者 24 小时食管 pH 监测: 答案里没有内镜或者做内镜无效用 24 小时食管 pH 监测 3. 滴酸试验: 15 分钟内阳性--- 活动性食管炎。(五)并发症: 上消化道出血、食管狭窄、 Barrett 食管(食管腺癌的癌前病变) (六)治疗①一般治疗避免睡前 2 小时进食, 减少腹压增高因素,尽量避免使用降低 LES 压力的食物及药物。②药物治疗质子泵抑制剂(PPI) : 拉唑类。抑酸作用最强,效果最好。比如奥美拉唑(又叫洛赛克) 20mg ,每日 2次, 连续应用 7-14 天, 症状明显改善支持 GERD 促胃肠动力药: 吗丁啉,多潘立*** H2 受体拮抗剂:替丁类,适用轻、中度注意: 1. 胃食管反流病最可靠的检查—内镜。 2. 胃食管反流病治疗药物:选拉唑类。二、食管癌(一)病理 1 、食管分 4 段: ①颈段: 自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;最少发食管癌②胸上段: 自胸廓上口至气管分叉平面; ③胸中段: 自气管分叉平面至贲门口全长的上 1/2 ;好发食管癌④胸下段( 包括腹段): 自气管分叉平面至贲门口全长的下 1/2 ; 歌诀:胸最长,腹最短,颈不长不短 2、中晚期的食管癌的分型: 一厚( 髓质型) 一窄(缩窄型) ;一突出(蕈伞型)一凹陷(疡型) (1 )髓质型: 最常见,占 55%-60% 。食管呈管状肥厚。(2 )缩窄型(硬化型): 最易发生梗阻(3 )蕈伞型:愈后较好。(4 )溃疡型: 不易发生梗阻(5 )腔内型: 发生率最低的。食管组成: 1/3 横纹肌; 1/3 平滑肌 1/3 为两者混合。 3、最常见的病理组织学类型: 鳞癌食管癌(一般的癌症)主要转移途径: 淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主(二)临床表现(1 )早期:进食哽噎感或者没有表现。(2) 中晚期: 进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑;中晚期的食 2 管癌,侵犯喉反。②压迫颈交感神经—— Horner 综合征(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷); ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳(三)实验室检查(1)X 线钡餐: 早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。(2 )食管拉网脱落细胞检查:食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。(3) 食管镜( 内镜)查: 取活检,是金标准( 确诊)。(四)鉴别诊断: (1) 食管静脉曲张:X 线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损; (2 )胃底静脉曲张: 菊花样充盈缺损; (3) 贲门失驰缓症: 主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关。食管吞钡造影: 漏斗状或鸟嘴状; (4) 食管平滑肌瘤: 最多见的食管良性肿瘤。食管 X 线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏,导致恶性扩散。(五)治疗:首选手术手术适应症: 颈段癌长度< 3cm 、胸上段癌长度< 4cm 、胸下段< 5cm 者切除的机会比较大; 手术切除的长度应在距癌瘤上下各 5~ 8cm 以上; 切除的广度包括肿瘤周围的