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商业健康保险理赔.ppt

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商业健康保险理赔东南大学医疗保险系张晓本章学****目的–掌握健康保险理赔基本概念–掌握健康保险赔案的处理过程–掌握健康保险理赔的管理概述?索赔与理赔–理赔概念–理赔任务–意义与作用–时效–与寿险的区别健康险理赔与寿险及产险理赔的区别 ; ; ; (有的承担合理预防性用药) 被保险人或受益人防止或减少损失的费用适用不适用适用代位追偿适用不适用适用保险金给付的协调(比例分摊) 投保人(被保险人) 第三人一般为被保险人本人受益人不确定确定不确定保险金给付的确定性财产损失补偿事先约定的金额, 医疗费用和收入损失的补偿保险金给付基础产险理赔寿险理赔健康险理赔理赔的特征?除外责任?免责期?责任期?既往症?免赔额?比例共付? COB 某寿险公司理赔岗位服务时效表 95 28 90 28 团体综合医疗(年审) 95 28 90 21 60 8 团体综合医疗(月审) 95 28 90 21 60 10 重大疾病 95 180 90 21 60 8 全残、伤残 95 28 90 16 60 8 死亡 95 14 90 10 60 6 住院补贴 95 16 90 12 60 6 住院医疗、附加医疗达标率(%) 宽限工作日达标率(%) 标准工作日达标率(%) 最快工作日理赔的宗旨和原则?重约守信?效率?从实原则?公平原则?回避原则理赔过程理赔流程的定义: 是按一定的程序、一定的步骤、一定的方法将理赔过程分解量化,进而达到规范、统一、专业的理赔工作。理赔流程图: 报案立案调查理赔计算审核给付结案无需调查

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