脓毒症sepsis.ppt

脓毒症 Sepsis 定义全身炎症反应综合征( SIRS )的诊断标准: 项目标准体温>38 ℃或<36 ℃心率>90 次/ min 呼吸>20 次/ min 或 PaCO2<32mmHg 白细胞 WBC 计数>12 ×10 9/L或<4 ×10 9/L,或未成熟粒细胞>10% *具备以上 2项或 2项以上体征。感染+SIRS 感染+SIRS+SOFA ≧2分定义序贯器官功能衰竭评分 an Failure Assessment (SOFA 评分) 系统检测项目01234得分呼吸 PaO2/FiO2(mmHg) ≥400 <400 <300 <200 <100 呼吸支持(是/否) 是是凝血血小板(10 9 /L)≥150 <150 <100 <50 <20 肝胆红素(umol/L) <20 ≤32≤101 ≤204 >204 循环平均动脉压(mmHg )≥70<70 多巴***剂量(ug/kg/min) ≤5>5>15 肾上腺素剂量(ug/kg/min) ≤> 去甲肾腺剂量(ug/kg/min) ≤> 多巴酚丁***(是/否)是神经 GCS 评分 1513~1410~12 6~9<6 肾脏肌酐(umol/L) <110 ≤170 ≤299 ≤440 >440 24小时尿量(ml/24h) ≥500<500 <200定义最新: 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。* 强调感染引发的宿主非稳态反应的重要性定义疑似感染患者 qSOFA ≧2是否有器官功能障碍 SOFA ≧2脓毒症在充分补充血容量的基础上。需要升压药物维持 MAP ≧65mmHg ,且 LAC>2mmol/L 脓毒症休克仍怀疑者监测病情监测病情否否否是否 qSOFA 呼吸频率精神状态收缩压 SOFA 氧合指数 GCS 评分 MAP 血管升压药物血肌酐血小板一、初期复苏 1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 ( 经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L) 。最初 6小时复苏目标: a) 中心静脉压 CVP 8– 12 mm Hg b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg c) 尿量≥ mL/kg/hr d) 中央静脉 ( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% (1C) 2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 (2C) 二、病原学诊断 1. 如果病源学培养不会明显延迟 (> 45 分钟) 抗生素的使用,在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C) 。开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本,至少有一组为经皮穿刺获得,另一组为经超过 48 小时的血管内置管处抽取血液样本 (1C) 。 2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时,采用 1,3- β-D- 葡聚糖检测 (2B) 、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C) 。 3. 对患者快速进行影像学检查,以确定潜在的感染源。三、抗生素治疗 1. 确诊为脓毒性休克 (1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1C) 时, 应在 1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。 2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物,这些药物可以覆盖所有的可能病原体 ( 细菌和/ 或真菌或病毒),并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 (1B) 。 2b. 抗生素给药方案应每天进行评估,以逐渐降低药物使用强度 (1B) 。 3. 对无感染证据的脓毒症初期患者,如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低,可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2C) 。 4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者 (2B) 以及合并多重耐药菌( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗(2B) 。三、抗生素治疗 4b. 经验性联合用药时间不应超过 3– 5 天。一旦确定敏感的病原体,应减少抗生素种类,选择最恰当的单一药物治疗 (2B) 。 5. 抗生素治疗疗程一般为 7– 10 天;临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 ( 包括中性粒细胞缺乏) 的患者可能需要适当延长疗程 (2C) 。 6. 对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者,应尽早开始抗病毒治疗 (2C) 。 7. 已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者,不应使用抗生素治疗 (UG) 。四、感染源控制 1. 对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断,尽快寻找病因并诊断或排除诊断,如果可行,在确诊后 12 小时内采取干预措施以控制感染源 (1C) 。 2. 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时,最好等到能够明确区分有