颅底骨折教学查房.ppt

神经外科教学查房
主要内容：颅底骨折 带教老师：刘海龙
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xxx年xx月xx日
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规培医师汇报病史：
姓 名：钱关根 性 别：男
职 业：工人 年 龄：45岁
入院时间：2016年xx月xx日16时17分
家庭地址：嘉兴市南湖区三水湾明丰小区207号
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病史摘要
主 诉：外伤后致头痛伴意识障碍约1小时余
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现病史：患者于1小时前骑电动车不慎与轿车发生车祸，伤后昏迷约5分钟，醒后自觉头痛，头晕伴恶心，呕吐1次（呕吐物为内容物），当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症。遂急诊送至我院，行头颅CT检查示：双侧额叶挫伤，必要时复查；枕骨右侧、额骨双侧眼眶骨折，并颅内及右眼眶内积气；附：左侧上颌骨占位。门诊以"双侧额叶挫伤"收住我科。
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既往史：平素体健。
个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。
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查体：意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应迟钝，视力粗测正常，有吞咽反应，饮水可，四肢肌力肌张力未见明显异常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS评分：E3V5M6，14分，T:℃P:84次/分，R:21 次/分，BP:120/74mmHg。头颅无畸形，后枕部压痛，双侧眼睑青紫肿胀，左侧鼻孔有血迹，口唇无明显紫绀，气管居中，双侧甲状腺未触及重大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音。
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辅助检查：
血常规：WBC ×109/L，RBC ×1012/L，HGB 123g/L, PLT 109×109/L
凝血检查、肾功无异常，血糖：,肝功示：ALT , AST ；
心电图示：窦性心律，正常心电图。
我院急诊查CT示：双侧额叶挫伤，必要时复查；
枕骨右侧，额骨双侧眼眶骨折，并颅内及右
眼眶内积气；
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初步诊断：
；
，额骨双侧眼眶骨折；
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诊疗过程
1、入院后完善查血、尿常规；肝肾功能检查；
2、给予心电监护，氧气吸入，密切观察神志、瞳孔变化，定期时复查CT，必要时复查头颅MRI，定期复查血生化及血常规；
3、治疗上给与重症监护、止血、抗炎、营养神经、促醒、护胃等对症治疗，加强护理。
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讨论
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