类风湿关节炎病历模板.doc

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确山县盘龙镇卫生院住院病历
科别： 外科 病房：1 床号：3床
门诊号：
住院号：0
外
科住院病历（第
1
次） 过敏史：
无
姓名：
张建华
性别：
女
年龄：
65岁
籍贯：
河南
省
确山
市
县
职业：
无
婚配：
已婚
民族：
汉族
入院日期：
2014-10-09 08:00
现在住址：
确山县机械厂
邮编：
463200
病史采取日期：
2014-10-09 08:00
联系人姓名：
申承伟
与患者关系：
夫妻
病史叙述者：
本人
联系人住址：
同上
电话：
**********
可靠程度：
可靠
主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月
现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁 、3-5/28-30、48。孕3产3，无早产、流产史
家族史：否认有家族性遗传病史。
体 格 检 查
T：℃， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度
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存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅 助 检 查
血分析:WBC: X109/L RBC: HB:101g/l PLT: 201X109/L
空腹血糖：