急性心肌梗死再灌注治疗.ppt

急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)北京协和医院北京协和医院肝素肝素?SK 有较高的纤维蛋白原溶解作用, 延长 aPTT GISSI-2 和ISIS-3: 皮下大剂量肝素并不降低死亡率,反而增加出血?t-PA 对肝素依赖大,用 t-PA 前先给肝素 5000U IV, 给t-PA 后每小时静滴肝素 700- 1000 U,持续 48小时,使 aPTT 维持在 50-70 秒, 以后皮下注射肝素 7500 U Q12h ,持续 3-5 天(或低分子肝素) ?SK 有较高的纤维蛋白原溶解作用, 延长 aPTT GISSI-2 和ISIS-3: 皮下大剂量肝素并不降低死亡率,反而增加出血?t-PA 对肝素依赖大,用 t-PA 前先给肝素 5000U IV, 给t-PA 后每小时静滴肝素 700- 1000 U,持续 48小时,使 aPTT 维持在 50-70 秒, 以后皮下注射肝素 7500 U Q12h ,持续 3-5 天(或低分子肝素)新一代溶栓剂新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件: ?半衰期延长?弹丸式一次注射?纤维蛋白特异性?快速起效?安全,不良反应少?廉价理想的溶栓剂条件: ?半衰期延长?弹丸式一次注射?纤维蛋白特异性?快速起效?安全,不良反应少?廉价新一代溶栓剂新一代溶栓剂第三代溶栓剂?天然 t-PA 的变异体 r-PA nPA TNK ?葡激酶 ( r- SaK )特点?半衰期长?弹丸式一次注射?显著的纤维蛋白特异性第三代溶栓剂?天然 t-PA 的变异体 r-PA nPA TNK ?葡激酶 ( r- SaK )特点?半衰期长?弹丸式一次注射?显著的纤维蛋白特异性新一代溶栓剂新一代溶栓剂 r-PA ? 1996 年美国注册?起效速度快?临床试验并不比 SK 和 t-PA 优越 INJECT 试验(6000 例) r-PA 与 SK 无差异 GUSTO-III (15072 例) 30 天死亡率 r-PA % t-PA % r-PA ? 1996 年美国注册?起效速度快?临床试验并不比 SK 和 t-PA 优越 INJECT 试验(6000 例) r-PA 与 SK 无差异 GUSTO-III (15072 例) 30 天死亡率 r-PA % t-PA % 新一代溶栓剂新一代溶栓剂? nPA 大剂量用药冠造 MI 相关血管开通有潜在优势? TNK TIMI 10 试验增大剂量开通率和 t-PA 加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验? nPA 大剂量用药冠造 MI 相关血管开通有潜在优势? TNK TIMI 10 试验增大剂量开通率和 t-PA 加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验新一代溶栓剂新一代溶栓剂重组葡激酶 ( r- SaK ) ?金葡萄球菌分泌,胞外蛋白质,具有溶栓作用?83年克隆 SaK 基因, 85年在大肠杆菌实现表达,获得高纯度 r- SaK ?90年代比利时临床试验,溶栓效果与 t-PA 相当?我国已研制成功,正进入临床试验阶段特点(1) 纤维蛋白特异性强(2) 对抗 PAI-1 (3) 开通快,开通率高(4) 出血少(5) 有抗原性,但不引起过敏反应重组葡激酶 ( r- SaK ) ?金葡萄球菌分泌,胞外蛋白质,具有溶栓作用?83年克隆 SaK 基因, 85年在大肠杆菌实现表达,获得高纯度 r- SaK ?90年代比利时临床试验,溶栓效果与 t-PA 相当?我国已研制成功,正进入临床试验阶段特点(1) 纤维蛋白特异性强(2) 对抗 PAI-1 (3) 开通快,开通率高(4) 出血少(5) 有抗原性,但不引起过敏反应 AMI 介入性治疗 AMI 介入性治疗? PTCA 的必要性 TIMI 3 级血流的重要性(短期长期存活, LVEF LVESV 室壁运动)溶栓 TIMI3 级至多 50%-55% ? PTCA 种类直接 PTCA 补救性 PTCA 立即 PTCA 延迟 PTCA ? PTCA 的必要性 TIMI 3 级血流的重要性(短期长期存活, LVEF LVESV 室壁运动)溶栓 TIMI3 级至多 50%-55% ? PTCA 种类直接 PTCA 补救性 PTCA 立即 PTCA 延迟 PTCA 直接 PTCA 直接 PTCA GUSTO -IIb 比较 t-PA 和直接 PTCA ?直接 PTCA TIMI3 级 80% ? PTCA 降低死亡率 32% ,颅内出血减少? PTCA 益处随时间延长而减少 6月死亡率: PTCA % t-PA % 非致命再梗发生率无减少直接