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慢性伤口护理进展
慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间(通常为8-12周)内愈合,且容易复发的一类伤口,通常具有细胞外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特征[1]。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引起的创面。
1 评估方法
全身评估评估病人的全身情况,包括有无心肺病变、营养状况、免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能[2]。
局部评估包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以及周围皮肤组织状态等。
伤口大小的测量
伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的正确测量方法:不管伤口在身体的任何部位,伤口的长度总是与身体的长轴平行,宽度与长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法:可以根据伤口的特殊情况分别测出不同的长、宽径,分别记录。同时,不要忽略伤口深度的测量。方法是以伤口的最深部为底部,垂直于皮肤表面的深度[3]。潜行深度,是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织,通常外表可见伤口边缘有内卷,周围组织有炎症反应。测量时,将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处,测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度
[4]。
伤口部位的评估
伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口处,要考虑敷料的弹性和可裁剪性,而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评估,对现有敷料进行适当的剪裁,以更好地固定伤口。
伤口渗出量的评估
对于伤口渗出量的评估,临床常凭主观感觉,随意性较大。而Mulder提出的标准易于描述和操作[5]。无渗出:指24h更换的纱布不潮湿,看上去是干燥的。少量渗出:指24h渗出量少于5ml,每天更换纱布不超过1块。中等渗出:指24h渗出量在5—10ml,每天至少需要1块纱布,但不超过3块。高渗出:指24h渗出量超过10ml,每天需要3块或更多纱布。进行伤口护理时,应根据伤口渗出量的多少以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。
伤口颜色的评估
采用RYB分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型[6]。红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期;黄色创面是感染创面或含有腐痂的创面,无愈合的准备;黑色创面含有坏死组织。同样无愈合倾向。了解此方面内容,可以按照刨面愈合的不同时期进行治疗和护理。
伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估
清洁伤口:指未受细菌污染。污染伤口:指被异物或细菌污染而未发生感染的伤口。感染伤口:指伤口内有腐肉、脓液、甚至恶臭并伴随红、肿、热、痛。同时要了解伤口周围皮肤组织的弹性、软硬度、有无肿胀、浸润等。对于伤口污染程度及周围皮肤组织状态做出正确的评估,是选择清创方法和全身用药的基础
[7]。
2 影响伤口愈合的因素
局部因素:伤口感染、伤口异物、无效腔、渗液情况、伤口周边及皮肤肿胀、局部血液循环情况[2]以及伤口性质特殊(恶性肿瘤破溃、结核性脓肿破溃)[8]等,都是影响伤口愈合的因素。
营养素代谢对伤口愈合的影响
能量代谢对伤口愈合的影响①蛋白质:蛋白水平是反映机体营养状况的重要指标。研究表明,。除了血浆蛋白水平,前蛋白是提示蛋白不足更为敏感的指标,反映过往18-21d内蛋白的水平[9]。值得注意的是,相关研究发现,体位的不同对***性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白的水平会有一定程度的影响,斜卧位时测得的水平明显降低[10]。②糖类:糖类是白细胞的能量来源,在伤口愈合迟滞期,白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。出血和创伤多伴有血糖的急剧上升,进入高代谢期。③脂肪:脂肪是构成细胞膜的基本成分,严重创伤后大量能量的需要必须利用储存的脂肪供应[11]。
维生素代谢对伤口愈合的影响影响创伤修复的维生素是B族和C族。由于伤后代谢增加,B族维生素消耗增多,特别是禁食病人,容易缺乏而影响创伤修复。维生素
C缺乏时,伤口愈合及局部抗菌防御能力均显著下降[12]。蒋琪霞等[13]研究证实,口服大剂量维生素C使伤口Ⅱ期愈合率明显高于常规量组。此外有研究指出[14],每天摄入维生素E超过推荐量的100UI时,由于维E的代谢耗氧量的特点将会与新生组织争夺养分,大量维生素E摄入将明显影响伤口的氧供,使伤口的愈合受到影响。
微量元素代谢对伤口愈合的影响与伤口愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等,其中锌所具有的功能最多[15]。锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合,由肾滤过而丢失,当合并蛋白尿时,锌可随之